LAPORAN HASIL KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN REPRODUKSI

PUSKESMAS :
BULAN :
TAHUN :

Laki-laki Perempuan
NO JENIS KEGIATAN
Swasta Pusk Swasta
I Kesehatan Ibu Hamil
1 Cakupan K1
a. K1 Murni
b. K1 Akses
2 Cakupan K4
3 Cakupan TT1
4 Cakupan TT2
4 Cakupan TT 3
5 Cakupan TT 4
6 Cakupan Long Life
7 Cakupan pemberian Fe1
8 Cakupan pemberian Fe3
9 Bumil dgn resiko tinggi
Perdarahan
Pre eklampsi / Eklampsi
Infeksi
Lain - lain
10 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Masyarakat
11 Deteksi Resiko Tinggi Oleh Nakes
12 Bumil resiko tinggi ditangani di Puskesmas
13 Bumil resiko tinggi dirujuk
14 Bumil dengan faktor resiko
Usia ibu < 20 Thn
Usia ibu > 35 Thn
Jumlah anak > 4 orang
Jarak kehamilan < 2 Thn
Bumil dengan Tinggi badan < 145 cm
Bumil Berat Badan < 38 kg
Bumil diperiksa Lila
Bumil dgn lila < 23,5 cm
Bumil diperiksa HB
Bumil dgn Anemia ( 8-11 gr )
Bumil dgn Anemia ( < 8 gr )
Bumil di periksa Protein Urin
Bumil Dgn Protein Urin Positif
Bumil diperiksa Gula Darah
Bumil Dgn Gula Darah > 140 g/dl
15 Bumil Ditawarkan Tes HIV
Bumil dites HIV
Bumil dengan HIV
16 Bumil Diperiksa Dahak
Bumil hasil dahak TB Positif
Bumil diberi obat TB
17 Bumil Diperiksa Ankylostoma
 Bumil hasil tes Ankylostoma Positif
Bumil yang di obati
18 Bumil Diperiksa Hepatitis B
Bumil hasil tes Hepatitis B Positif
Bumil yang di obati
19 Bumil diperiksa PMS K1
Bumil diperiksa PMS K lainnya
Ibu Hamil Diperiksa Sifilis
Ibu Hamil Diperiksa Hepatitis
Bumil positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
20 Kasus Abortus
Komplikasi Abortus ditangani di Puskesmas
Komplikasi Abortus dirujuk ke RS
II Yankes Bulin
1 Persalinan Nakes
Persalinan di tolong oleh Perawat
Persalinan Dukun
Kemitraan bidan dan dukun
2 Pendamping Persalinan
a. Suami
b. Keluarga
c. Teman
d. Lain - lain
e. Tidak ada
3 Tempat persalinan
a. Rumah
b. Polindes
c. Puskesmas
d. RB
e. Rumah Sakit
4 KB Pasca Persalinan
1. IUD
2.Implan
3.Suntik
4. Pil
5. Kondom
6.MOW
7.MOP
5 Persalinan Resiko Tinggi
Yang di tangani
Yang di rujuk
6 Bulin diperiksa PMS
7 Bulin positif PMS
GO / Suspek GO / Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
 Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandidiasis, Bubo Kandilomata, LGV)
8 Kasus PKDON ditangani
9 Kasus PKDON dirujuk ke RS
10 Kunj. Ibu Nifas 1 ( 6 jam - 3 hari )
Kunj. Ibu Nifas 2 (4 hr - 28 hr )
Kunj. Ibu Nifas 3 ( 29 hr - 42 hr )
11 Kunjungan bufas dapat vitamin A
Nifas Resiko tinggi yang di temukan
Yang di tangani
Yang di rujuk
12 Kematian ibu maternal
a. Perdarahan
b. Iinfeksi
c. Eklampsi / Pre Eklampsi
d. Abortus
e. Partus Macet
f. Penyebab lain
III Yankes Bayi
1 Lahir hidup
2 Inisiasi Menyusu Dini
< 1 jam
> 1 jam
3 Bayi baru lahir mendapatkan Vit K1 injekti
4 Bayi baru lahir mendapatkan Hb 0
5 Lahir mati
6 Bayi lahir dgn BBLSR ( BBL < 1500 gr )
7 Bayi BBLS R dirujuk
8 Bayi Lahir dgn BBLR (BBL 1500 - <2500 gr)
9 BBLR dirujuk
10 Neonatal Resti ditangani
11 Neonatal Resti dirujuk
12 Kematian perinatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
13 Kematian neonatal disebabkan oleh
1. BBLR
2. Tetanus Neonatorum
3. Asfiksia
4. Masalah gangguan pemberian ASI
5. Masalah Hematologi
6. Infeksi
7. Lain-lain
14 Kematian bayi(29-11 bln)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
 5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
15 Kunjungan neonatus
a. KN 1( 6-48 jam)
b. KN2 (3-7 hari)
c. KN3 (8-28 hari)
16 Jumlah bayi yang mendapat kelambu
a. Distribusi
b. Masal
IV Pelayanan Kesehatan anak balita
1 Balita dideteksi tumbuh kembang (baru)
2 Balita dideteksi tumbuh kembang(lama)
3 Balita dengan kelainan tumbuh kembang
4 Balita dengan kelainan dirujuk
5 Kematian Balita (12 bulan - 59 bulan)
1. Pneunomia
2. Diare
3. Kelainan saluran cerna
4. Tetanus
5. Kelainan saraf
6. Lain-lain
6 Kunjungan Kesehatan Anak balita ( 12 - 59 Bulan )
7 Kunjungan Balita ( 0 - 59 Bulan )
V Pelayanan Kesehatan Anak Pra Sekolah
1 Kunjungan anak pra sekolah
2 SDIDTK Anak Pra Sekolah
VI Pelayanan Kesehaan Anak
1 Jumlah Kasus TN
1. Ditemukan
2. Dilacak
2 Jumlah PAUD
Di Bina
3 Jumlah TK
Di Bina
Jumlah Guru TK/PAUD
Jumlah Guru TK/PAUD di tatar
4 Jumlah Murid TK/PAUD diperiksa
5 Jumlah kunjungan petugas ke TK/PAUD
6 Cakupan Kunjungan Bayi ( Surviving Infant 0 Tahun )
7 Penjaringan Kesehatan Siswa SD Kelas I
8 Penjaringan Kesehatan Siswa SLTP Kelas VII
9 Penjaringan Kesehatan Siswa SLTA Kelas X
VII Kesehatan Reproduksi Remaja / PKPR
Kelompok umur 10-14 Thn
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
 Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
8 Jumlah Seluruh Remaja
VIII Kelompok umur 15-19 thm
1 Jumlah remaja diskrining
2 Jumlah kasus/masalah baru KRR
a Gangguan haid
b Seks pra nikah
c Kehamilan tak diinginkan
d Abortus
e Gangguan gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
f Napza
g Rokok
h Alohol
i Narkotika
j Psikotropika
k Zat adiktif lainnya
l PMS
m HIV Aids
n Konsultasi kontrasepsi
o Gangguan belajar
p Masalah pacaran
q Masalah tumbang
r Lain-lain
4 Jumlah kunjungan remaja lama
 5 Jumlah remaja yang diperiksa PMS
Jumlah remaja positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
6 Kasus KRR dikonseling
7 Kasus KRR dirujuk
8 Jumla Seluruh Remaja
PKHS
Jumlah PKHS dgn metode
Ceramah
Konseling
Kunjungan/leaflet
IX PUS
1 PUS diperiksa PMS
2 PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kondilomata,PRP,LGV
3 Kasus PMS ditangani di Puskesmas
4 Kasus PMS dirujuk
X Pasangan PUS
1 Pasangan mendapat konseling PMS
2 Pasangan diperiksa IMS
3 Pasangan positif IMS
4 Jumlah PUS positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
5 Kasus PMS positif pasangan diobati
6 Kasus PMS pasangan dirujuk
XI Skrining catin
1 Jumlah Catin di periksa PMS
2 Jumlah catin positif PMS
GO/Suspek GO/ Servisitis
Uretritis Non GO
Trikomoniasis
Sifilis
Ulkus Genital non Sifilis(Ulkus lainnya:
Kandiasis,Bubo Kndilomata,PRP,LGV
XII Pelayanan KB
1 Peserta KB Baru
Pil
Kondom
 Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
2 Peserta KB Aktif
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
3 Komplikasi Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
4 Kegagalan Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
5 Rujukan Kasus Komplikasi Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
6 DO Pemakaian Kontrasepsi
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
MOP
MOW
7 PUS Miskin Ber KB
8 PUS 4T Ber KB
7 Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi
1 Peneriman
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
 Implant
2 Penggunaan
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
3 Sisa
Pil
Kondom
Suntikan
IUD
Implant
XIII PPKTP dan KTA
1 Jenis Kekerasan Terhadap Perempuan
1 Mental
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
2 Fisik
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
3 Emotional
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
4 Penelantaran
1. 15 - 44 tahun
2. 45 - 60 tahun
3. > 60 tahun
5 Jumlah Kasus Yang Ditangani
6 Jumla Kasus Yang Dirujuk
7 Jumlah Yang Divisum
2 Jenis Kekerasan Terhadap Anak
1 Jumlah Kasus
2 Jumlah yang di tangani
3 Jumlah yang di rujuk
4 Jumlah yang di visum
5 Jenis PPKTP
Fisik
Psikis
Perkosaan
Pencabulan
Lain-lain
XIV Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
1 Jumlah Desa Yang Dibina
2 Jumlah Kelompok Yang Dibina
3 Jumlah Kader
4 Jumlah Frekuensi Kegiatan Usia Lanjut
Senam
Penyuluhan Kesehatan
Periksa
 Pemeriksaan mental
Rekreasi
lain-lain
XV Cakupan Pelayanan Antenatal Integrasi Terkini
I Pencegahan Penulran HIV dari Ibu Ke Bayi (PMCTC)
1 Menjadi Jejaring PMCTC
2 Melakukan Konseling PMCTC
3 Laboratorium (diperiksa darah )
4 Ibu Seropositif
5 Bayi Seropositif
II Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK)
1 Memberikan Pelayanan PMDK
2 Ibu Hamil Diperiksa Darah Malaria
a. RDT
Hasil positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
b. Dengan Mikroskopis
Hasil Positif
a. Flasmodium Vivak
b. Flasmodium Falsifarum
c. Flasmodium Malariae
d. Flasmodium Ovale
e. Mix Malariae
Hasil Negatif
4 Pengobatan
a. Kina
b. ACT
c. Lain-lain
5 Bumil Malaria DiRujuk
a. Ke Puskesmas
b. Ke RS
6 Abortus
7 Ibu Hamil Mendapat Kelambu
a. Masal
b. Rutin
c. Buku KIA
d. Bendera Pink
8 Bidan Desa yang dilatih
9 Kelas IBU
a. Jumlah kelas ibu hamil yang terbentuk
b. Jumlah Bumil Yang mengikuti kelas ibu hamil
c. Jumlah Suami / Keluarga pendamping Kelas Ibu
d. Jumlah Bidan yang melakukan Kelas Ibu Hamil
11 Kematian Karena Malaria & Komplikasinya
a. Maternal
b. Perinatal
c. Bayi
III Pencegahan Kecacingan Dalam Kehamilan
1 Ibu Hamil Diperiksa Ankylostomiasis
 2 Ibu Hamil Seropositif Ankylostomiasis
XVI Gambaran Sarana & Ketenagaan Di Pelayanan Kesehatan Dasar
Jumlah Desa
Jumlah Posyandu
Jumah Poskesdes
Desa Melaksanakan P4K
Rumah Tunggu
Tenaga Dokter
Puskesmas Rawat Inap
Puskesmas PONED
Puskesmas dengan ruang bersalin
Jumlah Puskesmas PKRT
Jumlah Puskesmas melaksanakan Supervisi Fasilitatif
Jumlah Total Bidan
Jumlah Bidan Di Desa
Jumlah Bidan tinggal Di Desa
Jumlah Bidan Puskesmas yang telah APN
Jumlah Bidan Desa yang telah APN
Mampu GDON
Pelatihan ABPK
Pelatihan CTU
Pelatihan RR
Punya Bidan Kit
Punya IUD Kit
Punya Implant Kit
MOP Kit
Buku Pedoman KB
ABPK
Obgyn Bed
Jumlah Pustu
Total Perawat
Jumlah Dukun Bayi
Jumlah Dukun Bayi yang Bermitra

Kepala Puskesmas

___________________________
NIP. NIP.
N REPRODUKSI

Perempuan Jumlah
Pusk Swasta Pusk
 Pelapor

___________________________