CHECKLIST MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM IBU DAN BAYI BARU LAHIR

TINGKAT PUSKESMAS KABUPATEN MUSI BANYUASIN TAHUN 2022

Puskesmas :
Petugas yang ditemui :
Tanggal :

A. DOKUMEN-DOKUMEN

DOKUMEN-DOKUMEN ADA/ JIKA ADA, APAKAH TERSEDIA DI :

TIDAK
IGD VK ANC RR F/A P LAB KETERA
NGAN
1 Algoritma tatalaksana/ Job-aid/ SOP tatalaksa
na gawat darurat maternal neonatal terpasan
g dengan jelas pada setiap unit
(sebutkan algoritma apa )
2 Puskesmas menjadwalkan dan melakukan lati
han / demo tim emergensi maternal neonatal
secara rutin
3 Puskesmas melakukan pencatatan terhadap s
emua kasus gawat darurat maternal neonatal
baik yang tertangani maupun yang di rujuk
2 Buku kesehatan ibu dan anak (KIA)
3 Buku pedoman tatalaksana medis
4 Formulir pemeriksaan laboratorium
5 Formulir permintaan pemeriksaan penunjang
6 Formulirpermintaan transfusi darah
7 Formulir rujukan
8 Kartu ibu/kartu bayi
9 lembar catatan prosedur khusus
10 lembar persetujuan pasien (informed consent)
11 Lembar status/ catatan rekam medis

12 Media KIE : HIV, IMS, Kta, IMD, ASI eksklusif, k

elas ibu, KB, masalah gizi, masalah penyakit kr
onis dan menular, P4K,)
13 Media promkes ( ASI, metode cuci tangan, KB)
14 Pedoman dan peraturan tertulis tentang mana
jemen ASI

B. SISTEM RUJUKAN EMERGENSI

NO SISTEM RUJUKAN EMERGENSI YA/TIDAK

1 Apakah puskesmas mempunyai ambulan atau kendaraan roda empat yang berfungsi untuk ruj
ukan emergensi maternal neonatal
2 Ambulan mempunyai peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan emergensi materna
l neonatal
3 Puskesmas mempunyai sistem komunikasi dengan Rumah Sakit untuk rujukan emergensi mat
ernal neonatal
4 Puskesmas melakukan stabilisasi sebelum merujuk
CAPAIAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN BAYI BARU LAHIR

NO KETERANGAN TEMUAN/ MASALAH REKOMENDASI /SARAN

Puskesmas

1 Sumber Data Sasaran yang digunakan

berasal dari Dinas Kesehatan Kab/kota/
Dukcapil/ BPS/ Pusdatin?

2 Capaian Program:

% K1

% K4

% TT (TT1 - TT5, TT 2+)

% Deteksi Risiko oleh Nakes

% Deteksi Risiko oleh Masyarakat

% Rujukan Kasus Resti Maternal

% Rujukan Kasus Resti Perinatal

% Persalinan Nakes di Fasyankes

% Penanganan Komplikasi Obstetri

% Kunjungan Nifas (KF1 -KF 3)

% Ibu nifas yang mendapatkan Vit A?

(KF1 / KF2/ KF 3)

Apakah ada pengolahan data berupa

grafik antar waktu atau antar wilayah
yang meliputi:

a. Grafik cakupan K1

b. Grafik cakupan K4
c. Grafik persalinan nakes di fasyankes
d. Grafik Jumlah kematian ibu
e. Grafik penyebab kematian ibu
f. Grafik tempat kematian ibu

Apakah ada analisis capaian dengan

membandingkan cakupan indikator
terkait seperti:

a. Cakupan KI dengan K4

b. Cakupan K1 dengan pelayanan ANC

Terpadu

c. Cakupan K4 dengan Persalinan

Nakes di fasyankes

d. Cakupan Persalinan dengan KF1

Jumlah desa yang melaksanakan P4K

Jumlah Poskesdes yang menolong

persalinan?
Jumlah dukun yang bermitra?

Jumlah kematian ibu?

Penyebab kematian ibu?

Jumlah kematian perinatal?

Penyebab kematian perinatal?

Jumlah Lahir Mati?

Penyebab Lahir Mati?

Jumlah seluruh Bayi?

Jumlah neonatus yang mendapatkan

pelayanan kesehatan usia 6 -48 jam
(KN1)?

Jumlah neonatus yang mendapatkan

pelayanan kesehatan lengkap (KN1,
KN2, dan KN3) pada umur 0-28 hari?

Jumlah neonatus dengan komplikasi

yang ditangani (NK)?

Apakah ada pengolahan data berupa

grafik antar waktu atau antar wilayah
yang meliputi?

1. Grafik cakupan kunjungan neonattus

(KN1)

2. Grafik cakupan kunjungan neonatus

lengkap (KN Lengkap)

3. Grafik cakupan neonatus dengan

komplikasi yang ditangani (NK)

Apakah ada analisis sederhana dengan

membandingkan cakupan KN1/ KN
lengkap/ NK dengan target atau
kecenderungan cakupan dari waktu ke
waktu

Apakah ada analisis lanjutan dengan

membandingkan cakupan KN1/KN
lengkap/ NK dengan indikator terkait
antara lain:

1. KN1 dengan persalinan nakes,

kunjungan nifas, imunisasi HB0, IMD?

2. KN lengkap dengan kunjungan nifas,

KB

3. KN1 dengan persalinan di fasyankes

Apakah Puskesmas telah melaksanakan

Pelayanan ANC 10 T?

Jumlah Bidan Desa yang melaksanakan

SHK?

Jumlah BBL yang dilakukan SHK?

 Jumlah ibu hamil yang memiliki BUKU
KIA?

Apakah Puskesmas memiliki kartu ibu,

kohort ibu hamil, bersalin dan Bayi
Balita serta PWS KIA?

3 Apakah data yang diperoleh dilakukan

analisa untuk bahan perencanaan
kegiatan terkait kesehatan ibu dan bayi
baru lahir tingkat Puskesmas?

KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

NO KETERANGAN TEMUAN/ MASALAH REKOMENDASI /SARAN

Pelayanan ANC Terpadu di wilayah

a Puskesmas

Apakah semua ibu hamil dilakukan

1
pelayanan ANC Terpadu?

Apakah telah mendapatkan sosialisasi

mengenai daftar tilik mengenai
2
kepatuhan petugas dalam pelaksanaan
ANC 10 T?

Apakah Puskesmas memiliki SOP ANC

3
Terpadu?

Apakah Puskesmas memiliki Pedoman

4
Pelayanan ANC Terpadu?

Kemitraan Bidan dan Dukun di wilayah

b Puskesmas

1 Jumlah dukun yang bermitra?

2 Apakah ada peraturan desa atau

kesepakatan tokoh untuk mendukung
program Kemitraan Bidan dan Dukun?

3 Apakah ada pertemuan (min 1 kali)

bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir?

4 Apakah masih ada dukun yang

menolong persalinan?

Bila menolong persalinan, tindakan apa

saja yang dilakukan Dinas Kesehatan
dan Puskesmas bila mengetahun Dukun
masih menolong Persalinan?

c Stiker P4K di wilayah Puskesmas

1 Apakah telah melakukan sosialisasi

pemanfaatan stiker P4K?

2 Apakah P4K dimulai dari TM 1? atau

Sejak kpn?
 3 Apakah pertolongan Persalinan sesuai
dengan perencaaan yang telah disusun
dalam P4K?

Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) di wilayah

d Puskesmas

1 Apakah ada RTK di dekat wilayah

Puskesmas?

2 Berapa banyak bumil/ bulin yang

memanfaatkan RTK?

3 Bumil dengan kondisi/ faktor risiko apa

saja yang ditempatkan di RTK?

Pertolongan Persalinan di wilayah

e Puskesmas

1 Apakah masih ada bidan desa yang

melaksanakan pertolongan persalinan di
rumah?

2 Apakah pertolongan persalinan di

fasilitas kesehatan oleh tim minimal 2
orang (4 tangan)?

3 Berapa banyak persalinan yang dirujuk

ke Rumah Sakit?

4 Kasus/ Kondisi ibu dan BBL yang dirujuk

ke RS ?

5 Apakah setelah melakukan merujuk

mendapatkan infomasi rujukan balik?

f Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir (0 -

28 hari) di wilayah Puskesmas

1 Apakah setiap BBL diberikan suntikan

Vit K, HB0 dan dioles salep mata?

Apakah persedian obat tersebut cukup?

2 Apakah setiap BBL dilakukan IMD?

Berapa % BBL di IMD?

3 Apakah ada checklist pemantauan

neonatus saat IMD?

Bila ada, perlihatkan. Bila tidak ada,

jelaskan cara pemantauan yang
dilakukan?

4 Apakah ada SOP terkait Perawatan BBL?

5 Apakah ada Pedoman terkait Perawatan

BBL?

6 Apakah BBL yang lahir di Puskesmas

diberikan gelang identitas pasien?
 7 Apakah pemeriksaan neonatus (KN 1, 2
dan 3) menggunakan Manajemen
Terpadu Balita Muda (MTBM)?

8 Apakah tersedia media KIE perawatan

BBL di rumah?

9 Berapa jumlah pasien yang melakukan

Perawatan Metoda Kangguru (PMK) di
rumah?

1 Apakah tersedia Register MTBM? (cek

0 kelengkapan pengisian)

Apakah tersedia formulir MTBM? (cek

kelengkapan pengsisian)

Skrining Hipotiroid Kongenital di wilayah

g Puskesmas

1 Apakah pernah melakukan kegiatan

sosialisasi SHK bagi Bidan Dinas?

2 Berapa jumlah Bidan Desa yang

melaksanakan SHK?

3 Berapa jumlah BBL yang dilakukan SHK?

4 Sumber Dana untuk pelaksanaan SHK

berasal dari? (BOK/ JKN/ CSR?

Survei Kematian Ibu dan Perinatal/ Audit

Maternal dan Neonatal

Puskesmas

Apakah ada Tim AMP tingkat Puskesmas

Apakah Tim AMP melakukan review/ audit

setiap ada kasus kematian?

Berapa jumlah rekomendasi dari TIM AMP

yang diimplementasikan dalam satu
periode tertentu?

Apakah Tim AMP melakukan pembelajaran

hasil rekomendasi bagi seluruh Bidan
Desa?

Apakah ada penurunan jumlah kematian

ibu dan perinatal dibandingkan tahun
sebelumnya?

Apakah ada penurunan jumlah penyebab

kematian ibu dan perinatal (terbanyak)
dibandingkan tahun sebelumnya?

Apakah temuan dari sistem surveilans

kematian dikomunikasikan kepada pihak
terakit?
Apakah ada dokumen pencatatan dan
pelaporan AMP?

Apakah pernah mendapatkan sosialisasi

mengenai aplikasi MPDN?

Apakah semua kematian dimasukan ke

dalam aplikasi MPDN?

Pelaksana Monev

...................................................
NIP