PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

DINKES KABUPATEN/KOTA : MUSI BANYUASIN

ALAMAT : Jalan Kolonel Wahid udin No. 230
TELEPON/ FAX : (0714) 321918

ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM)

IDENTITAS IBU/ORANGTUA IDENTITAS BAYI
HASIL TINDAKAN/
NO
KEHAMILAN TANGGAL ATERM/ PEMERIKSAAN ANJURAN RUMAH
NAMA ALAMAT TELEPON/HP UMUR PEKERJAAN NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN TUNGGAL KEMBAR
KE LAHIR PREMATUR SAKIT

1 RAHMI Desa Babat 082184866379 38 TH IRT 3 Maulana Desa babat L 12 April 2020 Aterm √

2 SUNARTI Desa Toman 085267124254 34 TH IRT 3 RAFFAZA Desa Toman L 13 April 2020 Aterm √

3 OKTA WAGIA NINGSIH Desa Toman 085279710959 28 TH IRT 2 SELI APRILIA Desa Toman P 14 April 2020 Aterm √

4 NURJANA Desa babat 081271212421 32 TH IRT 3 HADIL DZAKI Desa Babat L 15 April 2020 Aterm √

5 ICI MONIKA SARI Desa Muara Punjung 082176611205 32 TH IRT 1 M. RAJATTA PUTRA ALI Desa Muara Punjung L 16 April 2020 Aterm √

6 SUNARTI Desa Toman 081379359411 29 TH IRT 2 ALIKA ZAHRA RATIFA Desa Toman P 25 April 2020 Aterm √

7 MARLINA Desa Toman 082210268673 34 TH IRT 5 SHELY RAMADHANI Desa Toman P 26 April 2020 Aterm √

Sekayu, 2020
Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
FORM KASUS HASIL SHK POSITIF (khusus Bila Ada Yang Positif)
LAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI FASYANKES PENGIRIM DAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA/PROVINSI
KABUPATEN/ KOTA :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :

IDENTITAS IBU/AYAH ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM) TINDAK LANJUT
IDENTITAS BAYI
KADAR TSH
HASIL
NO PEMERIKSAAN KETERANGAN
JENIS DILAKUKAN TANGGAL HASIL TES DILAKUKAN
TANGGAL TELEPON/ RUMAH SKRINING TES DILAKUKAN
NAMA LAHIR KELAMIN NAMA ALAMAT HP/E-MAIL RUMAH SAKIT KLINIK BERSALIN PUSKESMAS KONFIRMASI TES KONFIRMASI PENGOBATAN
(L/P) (+/-) (YA/TIDAK)
(YA/TIDAK) KONFIRMASI
 PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DINKES KABUPATEN/KOTA : MUSI BANYUASIN
ALAMAT : Jalan Kolonel Wahid udin No. 230
TELEPON/ FAX : (0714) 321918

ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM

IDENTITAS IBU/ORANGTUA IDENTITAS BAYI
HASIL TINDAKAN/
NO PEMERIKSAAN ANJURAN
KEHAMILAN JENIS TANGGAL ATERM/
NAMA ALAMAT TELEPON/HP UMUR PEKERJAAN NAMA ALAMAT TUNGGAL KEMBAR RUMAH SAKIT
KE KELAMIN LAHIR PREMATUR

1 Efroyani Desa Babat 081268307467 IRT Khayra Shohanifah Ramad Desa Babat P 10 Mei 2020 Aterm √

2 Barokatun Nurjanah Desa Sugi Raya 0853813486 IRT M. Arkhan Al-Hafidz Desa Sugi Raya L 11 Mei 2020 Aterm √

3 Pipin Oktarina Desa Sugi Waras 081279922030 IRT Fahmi Aziz Ramadhan Desa Beruge L 10 MEI 2020 Aterm √

4 Lisnawati Desa Sugi Waras 081279004426 IRT Rafif Zahid Alfarizki Desa Sugi Waras L 27 Mei 2020 Aterm √

5 Sri Aldona Desa Beruge 082152738730 IRT Ashraf Desa Beruge L 26 Mei 2020 Aterm √ Poskesdes Beruge

Sekayu, 2020
Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
 PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DINKES KABUPATEN/KOTA : MUSI BANYUASIN
ALAMAT : Jalan Kolonel Wahid udin No. 230
TELEPON/ FAX : (0714) 321918

ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM)

IDENTITAS IBU/ORANGTUA IDENTITAS BAYI
HASIL TINDAKAN/
NO
KEHAMILAN JENIS TANGGAL ATERM/ PEMERIKSAAN ANJURAN
NAMA ALAMAT TELEPON/HP UMUR PEKERJAAN NAMA ALAMAT TUNGGAL KEMBAR RUMAH SAKIT
KE KELAMIN LAHIR PREMATUR

1 Desa Babat 081268307467 IRT Khayra Shohanifah Ramad Desa Babat P 10 Mei 2020 Aterm √

2 Desa Sugi Raya 0853813486 IRT M. Arkhan Al-Hafidz Desa Sugi Raya L 11 Mei 2020 Aterm √

3 Desa Sugi Waras 081279922030 IRT Fahmi Aziz Ramadhan Desa Beruge L 10 MEI 2020 Aterm √

4 Desa Sugi Waras 081279004426 IRT Rafif Zahid Alfarizki Desa Sugi Waras L 27 Mei 2020 Aterm √

5 Desa Beruge 082152738730 IRT Ashraf Desa Beruge L 26 Mei 2020 Aterm √ Poskesdes Beruge

Sekayu, 2020
Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin
 PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DINKES KABUPATEN/KOTA : MUSI BANYUASIN
ALAMAT : Jalan Kolonel Wahid udin No. 230
TELEPON/ FAX : (0714) 321918

ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM)

IDENTITAS IBU/ORANGTUA IDENTITAS BAYI
HASIL TINDAKAN/
NO
KEHAMILAN ATERM/ PEMERIKSAAN ANJURAN RUMAH
NAMA ALAMAT TELEPON/HP UMUR PEKERJAAN NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN TANGGAL LAHIR TUNGGAL KEMBAR
KE PREMATUR SAKIT

1 Suheni/Yanto Desa Bangun Sari 08128640924 By. Riani Azahra Desa Bangun Sari P 12 April 2020 Aterm Tunggal

2 Mahalati / Roilan Desa Bangun Sari 08527572848 By. Meysa Ramadhani Desa Bangun Sari P 11 Mei 2020 Aterm Tunggal

3 Emilia/Hendri Desa Kasmaran 082282613745 By. Ilham Ramadhon Desa Kasmaran L 16 Mei 2020 Aterm Tunggal

4 Sarinawati/Dori Dea Bangun Sari 082183728352 By.Ririn Dwi Ramadhani Desa Bangun Sari P 10 Mei 2020 Aterm Tunggal

5 Nur Puja Astuti / Kurnia Desa Pangkalan Jaya 082178512280 By. Khanza Desa Pangkalan Jaya P 14 mei 2020 Aterm Tunggal

6 Rohida/Sobri Desa Toman 082375166895 By.Sahdan Desa Toman L 09 Mei 2020 Aterm Tunggal

7 Linny Cher Lenny Desa Toman 081279867761 By. Keysa Putri Ramadhani Desa Toman P 09 Mei 2020 Aterm Tunggal

8 Nurmala Dewi/Alfazi Desa Bangun Sari 082375725848 By. Deka Anggraini Desa Bangun Sari P 04 Mei 2020 Aterm Tunggal

9 Gustriani/Efendi Desa Mangunjaya 081248786638 By. Riski Alvaro Desa Mangunjaya L 04 Mei 2020 Aterm Tunggal

10 Auga Hoirunisa Desa Bangun Sari 081278436443 By.Abizararseno Desa Bangun Sari L 18 Mei 2020 Aterm Tunggal

11 Ani Pardani / Hendri DesaSri Mulyo 085367176442 By. Alpin Desa Sri Mulyo L 09 Mei 2020 Aterm Tunggal

12 Santi / Aldi Desa Toman 081224912066 By. Arsyad Novael Desa Toman L 27 April 2020 Aterm Tunggal

13 RafiSugiarti/Morgan DesaMangunjaya 081532973704 By. Rafka Meu Aftahir Desa Babat Toman L 03 Mei 2020 Aterm Tunggal

14 Parida/Arwinsyah Desa Toman 082178606142 By.Assyfa Putri Desa Toman P 03 Mei 2020 Aterm Tunggal

15 Umi Chusnul Chotima/Rico Desa Babat 081268307467 By. Alzena Azkadina Desa Babat P 14 Mei 2020 Aterm Tunggal

16 Karmila/ Juandi Desa Kasmaran 082282613745 By. Juminto Desa Kasmaran L 23 April 2020 Aterm Tunggal

17 Dika Nopirani / Nang Cik Desa Bangun SAri 085266068567 By. Randah Desa Bangun Sari L 05 Mei 2020 Aterm Tunggal

18 Temusari / Hairul Desa Kasmaran 082282613795 By. Aisyah Desa Kasmaran P 25 April 2020 Aterm Tunggal

19 Shela Agustin / Teguh K Desa Bangun Sari 082176935346 By. Gio Ramadhan Alvino Desa Bangu Sari L 03 Mei 2020 Aterm Tunggal

20 Sunarti / Musari Desa Toman 082184809237 By. M.Ardlan Febrian Desa Toman L 6-May-20 Aterm Tunggal

21 Ria Anggraini / Suwarno Desa Mangunjaya 082289342559 By. Aditya Mahya Desa Mangunjaya L 17 Mei 2020 Aterm Tunggal

22 Susanti / Al Fahri Desa Mangunjaya 0812797088 By. Amidun romadhon Desa Mangunjaya L 17 Mei 2020 Aterm Tunggal

23 Putri Ratna Sari / Warijjjo Desa Sri Mulyo 085367176442 By. Zulaika Masuha Desa Sri Mulyo P "10 Mei 2020 Aterm Tunggal

24 Karmila / Sarkowi Desa Toman 082176957744 By. Imam Mahdi Ramadhan Desa Toman L "06 Mei 2020 Aterm Tunggal

25 Asni / Harlianto Desa Sereka 085342185619 By. Asni Desa Sereka P 14 April 2020 Aterm Tunggal

26 Susiana Desa pangkalan Jaya 082165810304 By. Sekar Wangi Desa Pangkalan Jaya P 16 mei 2020 Aterm

27

28
29

30

Sekayu, 2020
Mengetahui
Kepala Seksi Kesga dan Gizi Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Banyuasin