DATA KELAHIRAN

UPT. PUSKESMAS GUNUNG RAMPAH KABUPATEN KUTAI BARAT

TAHUN 2020
BULAN APRIL

TGL KUNJUNGAN
UMUR KEMATIAN NEONATAL
KEADAAN NEONATAL
JENIS PENOLONG
Tanggal LAHIR NAMA ANA BBL USIA
NO KAMPUNG KELA NAMA IBU NAMA AYAH ALAMAT TGL LAHIR PERSALINA KET
Lahir (HDP/MATI NEONATUS K KE NEONATUS KEMATIAN
MIN IBU AYAH N KN1 KNL TANGGAL PENYEBAB TEMPAT
)

1 Ma.Jawaq 4/23/2020 HIDUP By.Ny.Iga Y 1 1 Ny.Iga Y Tn.Muhammad s 20 30 Ma.Jawaq 4/23/2020 Bidan 4/23/2020 4/23/2020

2 Abit 4/5/2020 HIDUP By.Ny.Heping 3 3 Ny.Heping Tn.Johan 36 41 Abit 4/5/2020 Bidan 4/5/2020 4/5/2020

3 Gadur 3/25/2020 Hidup By.Ny.AlidaWati 4 4 Ny.Alidawati Tn.Revan 34 34 Gadur 3/25/2020 Bidan 3/25/2020 3/25/2020

4 Gadur 4/14/2020 HIDUP By.Ny.Maria E 2 3 Ny.Maria E Tn.Ramos 27 30 Gadur 4/14/2020 Dokter 4/14/2020 4/14/2020

5 S. Lotoq 4/24/2020 HIDUP By.Ny.Novita O 1 1 Ny.Novita O Tn.Adul 23 23 S.Lotoq 4/24/2020 Bidan 4/24/2020 4/24/2020

10

11

Gunung Rampah,29 April 2020

Mengetahui,
Pengelola Program Pj.Ibu
Kepala UPT. Puskesmas Gunung Rampah.
 Yuliana,Amd.Keb
Paulus,SKM.M.SI
NIP.19770727 200604 2 036
NIP.19800325 200312 1 00
 BULAN : Februari

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas .........

..................................
NIP.
 UPT. PUS

UMUR

ANAK KE JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU
 Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
UPT. PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

UMUR
PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
AYAH
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, Februari 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 BULAN : Maret

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ........

..................................
NIP.
 UPT. PUSK

UMUR

ANAK KE JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU
 Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
UPT. PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

UMUR
PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
AYAH
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, Maret 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 BULAN : April

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ..........

..................................
NIP.
 UPT. PUS

UMUR

ANAK KE JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU
 Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
UPT. PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

UMUR
PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
AYAH
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, April 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 BULAN : Mei

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas .........

..................................
NIP.
 UPT. PUS

UMUR

ANAK KE JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU
 Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
UPT. PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

UMUR
PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
AYAH
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, Mei 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 BULAN : Juni

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS ANAK KE
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ..............

..................................
NIP.
 DATA
UPT. PUSKESMAS ................
TA

UMUR

JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU AYAH
 Mengetahui,
UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
 ...............
Pengelola Pr

.........
NI
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, Juni 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 BULAN : Juli

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS ANAK KE
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ..............

..................................
NIP.
 DATA
UPT. PUSKESMAS ................
TA

UMUR

JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU AYAH
 Mengetahui,
UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
 ...............
Pengelola Pr

.........
NI
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, Juli 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 BULAN : Agustus

KEADAAN
NO KAMPUNG TGL LAHIR LAHIR NAMA NEONATUS ANAK KE
(HDP/MATI)

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas ...............

..................................
NIP.
 DATA
UPT. PUSKESMAS ...............
TA

UMUR

JENIS KELAMIN NAMA IBU NAMA AYAH

IBU AYAH
 Mengetahui,
UPT. Puskesmas ...................

..................................
NIP.
 DATA KELAHIRAN
PUSKESMAS ....................... KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2020

PENOLONG
ALAMAT TGL LAHIR BBL NEONATUS
PERSALINAN
 ..................
Pengelola Pr

.........
NI
TGL KUNJUNGAN NEONATAL KEMATIAN NEONATAL

KN1 KNL TANGGAL USIA KEMATIAN

 ........................, Agustus 2020
Pengelola Program Kesehatan Anak

...................................
NIP/NRTKK.
KEMATIAN NEONATAL

KET
PENYEBAB TEMPAT
 DATA KELAHIRAN
PKMK. TERING LAMA ULU KABUPATEN KUTAI BARAT
TAHUN 2022
BULAN : MEI 2022

TGL KUNJUNGAN
UMUR KEMATIAN NEONATAL Komplikasi Pelayanan
Penolong NEONATAL
Keadaan Pada Esensial
Nama Anak Jenis Alamat Tgl & Jam Persalinan, Proses BBL/PB /LK
NO NIK / Nomor HP Nomor BPJS Lahir Nama Ibu Nama Ayah Neonatus Pada
Neonatus KE Kelamin Lengkap Lahir Persalian Neonatus Usia
(HDP/MATI) IBU AYAH KN1 KN2 KNL Tanggal Yang Neonatus
(Normal/SC) Kematian Penyebab Tempat Ditangani YA/TDK

Eviavalen Agustinus 31 Th 31 Th Tering Rabu,04-05- Bidan/Di RS SANTA 2.600 gr/ 47 06/05 09/05 25/05/2 (Vit k 04-05-
Agustina Liah Lama Ulu 2022/02:25 FAMILI cm / 30 cm /2022 /2022 022(KR) 22& Hb0
Frorianus RT 04 WITA (Normal/Heating) (KR) (KR) 09-05-22)
1 Hidup Geonathan 4 L
Paran Liah

Mengetahui, Petugas Tering Lama Ulu

Plt.Kepala UPT Puskesmas

Etty Kusendang, Amd. Kep

Rosa Marsalinda, A.Md.Keb

NIP.19780326 200212 2 006