DATA SASARAN IBU HAMIL, PERSALINAN, NIFAS DAN KEMATIAN

NAMA POSYANDU : ................................................................

GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAHUN : ................................................................

DATA KEHAMILAN DATA KELAHIRAN DATA KEMATIAN

IBU
No Anak Jarak Resiko Tempat Tgl Sebab Tempat Keterangan
Bulan Nama Ibu/ Suami Umur Alamat HPHT/TTP TB BB LILA HB Tgl Lahir JK BB PB Penolong NIFAS
Ke Lahir Tinggi Lahir Meninggal Meninggal Meninggal

1
BUKU PENDAFTARAN BUMIL
BULAN :

NO NAMA BUMIL NAMA SUAMI ALAMAT UMUR KEHAMILAN

1 Masrah A M. Anwar Dasawisma Mawar 14 Minggu

2 Cucun Suminar Iwansyah Dasawisma Mawar 28 Minggu
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
BUKU PENDAFTARAN WUS/PUS
BULAN :

NO NAMA KK NAMA WUS NAMA PUS ALAMAT

1 M. Nur Masrah A Dasawisma Mawar

2 Cucun Suminar Iwansyah Dasawisma Mawar
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
REGISTER PELAYANAN IBU HAMIL
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAHUN : ................................................................

TABLET TAMBAH
STATUS IMUNISASI TT Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
Anak Jarak Resiko DARAH
NO NAMA IBU UMUR NAMA SUAMI ALAMAT HPHT/TTP TB LILA HB
Ke Lahir Tinggi Bgks Bgks Bgks
I II III IV V UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD UK BB TD
I II III
 November Desember
KET
UK BB TD UK BB TD
DATA WANITA USIA SUBUR (WUS)
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAHUN : ................................................................

TGL
NO NAMA KK NAMA WUS ALAMAT UMUR
LAHIR

1 M. Nur Masrah A Dasawisma Mawar 2/20/1969 52 th

2 Safwandi Cucun Suminar Dasawisma Mawar 4/10/1969 52 th
3 M. Anwar Ona Delvi Dasawisma Mawar 9/24/1970 51 th
4 Iwansyah Marlinda Dasawisma Mawar 7/3/1971 50 th
5 Rosnaini Rosnaini Dasawisma Mawar 11/17/1974 47 th
6 Juarni Juarni Dasawisma Mawar 3/10/1975 46 th
7 Erwin Umi syah Dasawisma Mawar 7/3/1975 46 th
8 Yuswaruddin Dewi Safrina Dasawisma Anggrek 9/12/1975 46 th
9 Lukman Hakim Ernawati Dasawisma Anggrek 7/15/1976 45 th
10 Agustiyar M Nur Asriyani Dasawisma Anggrek 3/6/1977 44 th
11 Usman Evi H Dasawisma Anggrek 4/10/1977 44 th
12 Ihsan Eka Novita Dasawisma Anggrek 11/13/1977 44 th
13 Irwan zulfitriani Dasawisma Anggrek 5/15/1978 43 th
 STATUS
BELUM KETERANGAN
MENIKAH JANDA
MENIKAH
V DUSUN AMAN
V
V
V
V
V
V

V
V
V
V
V
REGISTER PELAYANAN WANITA USIA SUBUR (WUS) & PUS
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAHUN : ................................................................

NO TGL/BULAN NAMA KK NAMA WUS NAMA PUS

1 M. Nur Masrah A
2 Safwandi Cucun Suminar
3 M. Anwar Ona Delvi
4
5
6
7
8
9
10
 TGL PELAYANAN
ALAMAT UMUR
LAHIR TD BB ALKON IMUNISASI
Dasawisma Mawar 2/20/1969 52 th 120/80 60 Pil
Dasawisma Mawar 4/10/1969 52 th
Dasawisma Mawar 9/24/1970 51 th
KETERANGAN
JUMLAH SASARAN BALITA (S)
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAHUN : ................................................................
JENIS KELAMIN
KETERANGAN
NO NAMA BALITA TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT (Pindah/meninggal/
L P lengkap )

Dasawisma Anggrek
1 M. Zaki 7 Oktober 2017 L Abdullah/Munira
dusun Aman
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
PENDAFTARAN BALITA
BULAN :
TAHUN :

NO NAMA BALITA NAMA ORANG TUA UMUR ALAMAT

Dasawisma
1 Muhammad Abdullah 9 Bulan
anggrek
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
REGISTER BAYI
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAHUN : ................................................................
ASI EKSKLUSIF IMUNISASI
TANGGAL
NO NAMA BAYI NAMA ORANG TUA ALAMAT L/P IMD
LAHIR 1 2 3 4 5 6 HB0 BCG DPT-HB-HIP POLIO IPV
I II III 1 2 3 4
Dasawisma
1 Muhammad Abdullah 23 Juli 2019 L v v v v v v v 23 juli 24-Jul
anggrek
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
SASI
VIT A KETERANGAN
CAMPAK/ DPT-HB- CAMPAK/ (Pindah/meningg
HIP MR al/lengkap )
MR
BOOSTER BOOSTER I II

v v Lengkap
 BUKU TAMU

NO TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT KEPERLUAN KESAN/PESAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

17.

19.
 BUKU INVENTARIS
Form : III - 15

TANGGAL
TEMPAT
NO NAMA BARANG DITERIMA/ DIBELI DARI PENERIMAAN/ JUMLAH KETERANGAN
PENYIMPANAN
PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7
 CARA PENGISIAN BUKU INVENTARIS
Form : III - 15
KOLOM PENJELASAN

1 Diisi dengan nomor urut saat penulisan

2 Diisi nama barang
3 Diisi dengan nama tempat membeli (toko) atau nama pemberi bantuan
4 Diisi dengan penerimaan/ pembelian
5 Diisi banyaknya barang
6 Diisi dengan tempat dimana barang itu disimpan
Diisi dengan keterangan yang perlu
7
misalnya: keadaan barang (basih baik/ pecah atau hilang) dan keterangan lain yang diperlukan
 BUKU KEGIATAN POSYANDU

NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN LINTAS SEKTOR TERLIBAT PENANGGUNGJAWAB

1 2 3 4 5
ANGGUNGJAWAB

5
 Lampiran : III-28
JUMLAH PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/
JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

NAMA POSYANDU : .......................................................

GAMPONG : .......................................................
KECAMATAN : .......................................................
TAHUN : .......................................................

JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI

BALITA IBU
MEDIS &
NO BULAN 0 - 12 BULAN 1 - 5 TAHUN KADER PLKB YANG LAHIR YANG MENINGGAL KETERANGAN
WUS PARAMEDIS
BARU LAMA BARU LAMA PUS HAMIL MENYUSUI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MAI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 CARA PENGISIAN DATA
PENGUNJUNG/ JUMLAH PETUGAS POSYANDU/ JUMLAH BAYI LAHIR/ MENINGGAL

LAMPIRAN III-28

KOLOM PENJELASAN

1 Diisi nomor urut penulisan.

2
Diisi dengan bulan pada saat posyandu di buka, mengadakan penimbangan dan pelayanan lainnya. Pengisian berdasarkan tahun taqwin mulai Januari dan berakhir Desember.
3-6 Diisi jumlah Balita umur 0 - 12 bulan, laki-laki dan perempuan yang baru pertama kali datang ke Posyandu dan yang sudah lama menjadi sasaran posyandu.

7 - 10 Diisi jumlah Balita umur 1 - 5 tahun, laki-laki dan perempuan yang baru pertama kali datang ke Posyandu dan yang sudah lama menjadi sasaran posyandu.

11 Diisi dengan jumlah Wanita Usia Subur (WUS) yang datang pada saat hari buka Posyandu.

12 Diisi dengan jumlah Pasangan Usia Subur (PUS) yang datang pada saat hari buka Posyandu.

13 Diisi dengan jumlah ibu hamil yang datang pada saat hari buka Posyandu.

14 Diisi dengan jumlah ibu menyusui yang datang pada saat hari buka Posyandu.

15 - 16 Diisi dengan jumlah kader laki-laki dan perempuan yang aktif hadir bertugas di posyandu padfa saat hari buka posyandu maupun mengadakan kunjungan rumah untuk penyuluhan dan pembinaan sasaran di luar hari buka posyandu.

17 - 18 Diisi dengan jumlah Petugas Lapangan KB (PLKB) laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

19 - 20 Diisi dengan jumlah tenaga medis dan paramedis laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

21 - 22 Diisi dengan jumlah bay ilahir laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

23 - 24 Diisi dengan jumlah bayi laki-laki atau perempuan yang hadir pada saat hari buka posyandu.

25 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada apabila dipandang perlu.

Penjelasan:

- Data didapat dari register-register Sistem Informasi Posyandu (SIP) yang ada di posyandu, sebagian diisi oleh kader dan sebagian lagi oleh petugas.

- Di tengah atas di tulis nama Posyandu, Gampong dan Kecamatan.

 DATA KEGIATAN POSYANDU
NAMA POSYANDU : ................................................................
GAMPONG : ................................................................
KECAMATAN : ................................................................
TAJHUN : ................................................................

IMUNISASI TT
JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA YG MENDERITA DIARE
FE TAB (TABLET BESI)

JML IBU MENYUSUI

IBU HAMIL
JML IBU HAMIL

DIPERIKSA

NO BULAN KETERANGAN
JML BALITA YG JML YG JML YG JML YG MENDAPAT DPT POLIO HEPATITIS B YG MENDAPAT

LAIN-LAIN
KONDOM

IMPLANT
JML BALITA (S) MEMILIKI KMS JML YG NAIK (N) MENDAPAT BCG CAMPAK JUMLAH

SUNTIK
MOW
DITIMBANG (D) PMT ORALIT

MOP
I II

IUD
PIL (K) VIT. A
I II III I II III IV I II III
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mai

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

JUMLAH
 CARA PENGISIAN DATA KEGIATAN POSYANDU
LAMPIRAN III - 29

KOLOM PENJELASAN

1 Diisi dengasn nomor urut penulisan

2 Diisi bulan setiap kali hari buka Posyandu, Diusahakan agar dapat memuat data selama 12 bulan.
3 Diisi jumlah ibu hamil yang datang pada saat hari buka posyandu.
4 Diisi jumlah ibu hamil yang datang di periksa dan mendapat penyuluhan tentang ASI Ekslusif, Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan pentingnya stiker P4K pada saat hari buka posyandu.
5 Diisi jumlah ibu hamil yang mendapat tablet zat besi pada saat hari buka posyandu.
6 Diisi jumlah ibu menyusui yang datang dan mendapatkan penyuluhan peningkatan penggunaan ASI (PP ASI) saat hari buka posyandu.
 7 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang dilayani mendapatkan alat kontrasepsi Kondom (tentukan 1 orang mendapatkan 1 strip)
8 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang dilayani mendapatkanPil KB
9 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang dilayani mendapatkan Kontrasepsi Implant.
10 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor dengan MOP d iwilayah kerja Posyandu.
11 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor dengan MOw di wilayah kerja Posyandu.
12 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yg memakai IUD di wilayah kerja Posyandu.
13 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptoryg mendapatkan pelayanan suntikan di Posyandu.
14 Diisi berapa jumlah peserta KB/ Akseptor yang memakai kontrasepsi lainya di wilayah kerja Posyandu.
15 - 16 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan (S) yang ada di wilayah kerja Posyandu.
17 - 18 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuanyang memiliki Kartu Menuju Sehat/ KMS (K)
19 - 20 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang datang dan ditimbang (D).
21 - 22 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang datang menimbang dan naik timbangannya (N)
23 - 24 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan vitamin A pada saat bulan vitamin A.
25 - 26 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapat PMT pada setiap hari buka posyandu.
27 - 28 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) I dan II.
29 - 30 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi BCG.
31 - 36 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi DPT I, II, III.
37 - 44 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Polio I, II, III, IV.
45 - 46 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Campak pada usia 9 bulan.

47 - 52 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang mendapatkan imunisasi Hepatitis B I, II, III. Informasi imunisasi hepatitis 0-7 hari diberikan oleh nakes yang menolong persalinan saat bayi lahir, yang dapat diberikan oleh nakes
saat bayi berusia 0-7 hari.
53 - 54 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang menderita diare dan mendapatkan oralit saat datang pada hari buka posyandu.
55 - 56 Diisi berapa jumlah seluruh balita laki-laki dan perempuan yang menderita diare saat hari buka posyandu.
57 Diisi dengan hal-hal yang belum tercantum dalam kolom-kolom yang ada (apabila dipandang perlu).