070 Instrumen Perinatal

INSTRUMEN KEMATIAN
PERINATAL-NEONATAL
DATA MATERNAL – PERINATAL DASAR
IDENTITAS
1.Tanggal masuk dan keluar
2.Nama ibu/bayi
3.Unur ibu/bayi
4.Kode RS, No RM
5.Nama Suami
6.Alamat Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota
7.Dokter yang merawat
8.Yang mengirim
KARAKTERISTIK IBU
9. Pendidikan
10. Jumlah gravida, Partus, Abortus
11. Hasil Keahmilan terakhir
12.Cara Persalinan Terakhir
13.Umur anak Terakhir
14.Pemberaian ASI anak terakhir
KEHAMILAN
15.Hari pertama menstruasi terakhir (HPM)
16.Umur Kehamilan
17.Tinggi badan, Berat badan, Lingkar tengan atas, Tekanan darah
18.Kadar Hemoglobin
19.Jumlag kunjungan antenatal
20.Imunisasi TT
21.Pemberian tablet Fe selama hamil
22.Pernah dirujuk selama kehamilan
PERSALINAN
23.Jenis Persalinan
24.Presentasi janin pada persalinan
25.Macam Persalinan
26.Komplikasi Persalinan
27.Lama Persalinan Kala I
28.Lama Persalinan Kala II
29.Lama Ketuban Pecah sampai bayi lahir
30.Penolong persalinan
31.Persalinan terjadi di
32.Keadaan ibu sampai pulang
33.Bila meninggal, penyebab langsung kematian ibu
BAYI
34.Tanggal kelahiran
35.Berat badan lahir
36.Panjang badan
37.Linfkar lengan atas
38.Lingkar kepala
39.Jenis kelamin
40.Nilai apgar
41.Nilai Dubowitz
42.Keadaan bayisetelah lahir
43.Keadaan bayi sampai umur satu minggu
44.Keadaan bayi setelah umur satu minggu
45.Kematian janin/bayi
46.Kematian bayi
47.Kelainan bawaan ditemukan
48.Diagnosis akhir
FORMULIR KEMATIAN PERI-NEONATAL
FORMULIR
1.Pemberitahuan kematian Perinatal-Neonatal
(IKP)
2.Daftar kematian Perinatal-Neonatal (DKP)
3.Rekapitulasi kematian Perinatal-Neonatal (RKP)

No Kasus
KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP)
CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian janin dengan usia kehamilan 6
bulan (22 minggu) keatas, termasuk lahir mati; dan kematian neonatus hingga usia 28 hari.
1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Kecamatan
1.4 Desa/kelurahan
1.5 Dukuh/kampung
1.6 Tempat meninggal 1.Rumah 2.Fasilitas kesehatan.………. ………………….
3 Lainnya…………………………………………………….
2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL

2.1 Nama ibu ……………………………………………………
2.2 Nama bapak ……………………………………………………
2.3 Alamat Kampung: ………………………......................

Desa/Kelurahan: ………………………...........
Kecamatan: ……………………………………
Kabupaten
2.4 Nama neonatus* ……………………………................................
2.5 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
2.6 Tanggal lahir …… /……/……. tgl/bulan/tahun.
2.6 Kondisi saat Lahir 1. Lahir hIdup 2. Lahir mati
2.7 Tunggal/kembar 1. Tunggal 2. Kembar
2.8 Tanggal meninggal* ……/…../…… tgl/bulan/tahun.
2.9 Umur saat meninggal* …………...jam atau ……………………….hari
2.10 Berat lahir …………. gram
2.11 Usia gestasi saat bayi ………….. minggu, atau ………………..bulan
dilahirkan
2.12 Dugaan sebab
kematian atau gejala .....................................
sebelum meninggal
* hanya diisi untuk neonatus yang lahir hidup
3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama
Jabatan
Telepon Fax
Tanggal Tanda tangan:

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (DKP)

Bulan: …………. Tahun.............
Fasilitas Kesehatan:......................
Lahir
Nama Umur
hidup Dugaan Tanggal
No neonatus* (jam atau Nama ibu/bapak Alamat Tempat meninggal
/lahir Sebab kematian meninggal
hari)
mati
1
10
DKP Mei 2010

DEPARTEMEN KESEHATAN
DAFTAR REKAPITULASI KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (RKP)
TAHUN ………….
KABUPATEN: ......................................................
Umur Lahir
Nama
(jam hidup/ Dugaan Tanggal Tempat
No neonatus* Nama ibu/bapak Alamat
atau lahir Sebab kematian meninggal meninggal
hari) mati
1
10
* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

4. OVP
Otopsi verbal kematian Perinatal-Neonatal di masyarakat
1.Identitas responden
2.Lokasi &waktu terjadinya kematian
3.Identitas neonatus, ibu dan bapak
4.Neonatus
a. Kronologis kasus b. Kondisi saat lahir c. Neonatus lahir mati
d. Neonatus lahir hidup e. Kondisi terburuk
5.Riwayat kehamilan & persalinan sekarang
6.Riwayat kehamilan & persalinan terdahulu (terakhir)
7.Masalah non medis
8.Resume
9.Penyelesaian formulir
3.4 Pekerjaan ibu ………………………
KEMENTERIAN KESEHATAN 3.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
FORMULIR OVP
6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
RAHASIA 3.6 Status pernikahan 1.Nikah 2, Tidak nikah
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL 3.7 Nama bapak
………………………………………..
DI MASYARAKAT
3.8 Umur bapak …………… tahun
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal 3.9 Pekerjaan bapak ………………………………………
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) 3.10 Pendidikan 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim bapak 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA
AMP di kabupaten/kota 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu
3. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian 3.11 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian RT/RW:..............................................
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota. Kecamatan:..........................................
Kabupaten/Kodya:............................
3.12 Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah
1. IDENTITAS RESPONDEN
3.13 Listrik 1. Ya 2. Tidak
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
1.1 a.Nama responden ……………………….. 3.14 Sumber air bersih 1. Ya 2. Tidak
b.Hubungan responden dengan neonatus 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 3.15 Telepon 1. Ya 2. Tidak
4.Keluarga lain 5Lainnya
c.Apakah responden tinggal 3.16 Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak
bersama neonatus 1. Ya 2. Tidak 3.17
1.2 a.Nama responden ……………………….. Memiliki buku KIA 1. Ya 2. Tidak
b.Hubungan responden dengan neonatus 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 3.18 a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekat ................. km
4.Keluarga lain5.Lainnya b. Bisa ditempuh dalam ................. menit
c.Apakah responden tinggal 3.19 a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmas ..................km
bersama neonatus 1. ya 2. Tidak b. Bisa ditempuh dalam ............... menit
2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

4. NEONATUS
Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
4a. KRONOLOGIS KASUS
2.1 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt
Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian ,
b.Jam kematian ……/…… jam/menit 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan
2.2 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kematian 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS .............................................................................................................................................................
6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit ............................................................................................................................................................
9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:
2.3 Sebab neonatus meninggal 1. Sakit (termasuk trauma lahir) ...........................................................................................................................................................
2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu ..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK
............................................................................................................................................................
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus ............................................................. ..........................................................................................................................................................
3.2 Nama ibu ………………………………………. ............................................................................................................................................................
3.3 Umur ibu ………………tahun ...........................................................................................................................................................
4.9 Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup
.............................................................................................................................................................
Jika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst 2.Lahirmati
........................................................................................................................................................... tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst 9.Tidak tahu
............................................................................................................................................................
4c. NEONATUS LAHIR MATI
4b. KONDISI SAAT LAHIR Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.10 Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan
Diisi Tim
a. Gerakan janin 1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………..
4.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt
b. Denyut jantung janin 1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan………
……/…… jam/menit
b.Jam kelahiran c. Janin hidup saat proses
4.2 a.Tunggal atau kembar 1. Tunggal 2. Kembar……. persalinan 1. Ya 2. Tidak
4.11 Pada bayi yang lahir didapatkan
b.Jika kembar, jumlahnya & 1.Hidup 2. Mati a.Maserasi/ mengelupas 1.Ya 2. Tidak
bagaimana kondisi kembarannya Jika mati, buat formulir kematian Jika ya, 1.Sedikit 2. ½ luas tubuh
b. Mengelupas seberapa banyak 3.Lebih dari ½ luas tubuh
4.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas c. Berbau 1. Ya 2. Tidak
4.4 Tempat 1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun
kelahiran 3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu
5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah 4d. NEONATUS LAHIR HIDUP
sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
10.Lainnya: Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim
4.5 a.Berat lahir ………… gram 4.12 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
b.Jika bernafas, 1. Normal 2.Megap-megap
b. Jika tidak ditimbang, 1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
besar bayi menurut pendapat ibu 4. Besar 5. Sangat besar 4.13 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu
bercampur mekonium
4.6 Umur gestasi, ……...............minggu,
saat neonatus lahir atau .………bulan
4.14 Bayi ditolong agar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4.7 Kelainan bawaan 1. Ya 2. Tidak bernapas / menangis
Jika jawaban ya, kelainan pada: Jika ya, jelaskan apa yang …………………………………….
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak dilakukan …………………………………….
b. Wajah 1.Ya 2. Tidak ……………………………………
c. Punggung 1.ya 2. Tidak ……………………………………
d. Mulut dan atau bibir 1.ya 2. Tidak
e. Mata 1.ya 2. Tidak
4.15 Pelayanan yang didapat:
f. Telinga 1.ya 2. Tidak
g. Saluran pencernaan 1.ya 2. Tidak
a.Vit K1 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h. Saluran kencing 1.ya 2. Tidak b.Salep mata 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i. Jantung 1.ya 2. Tidak c.Mandi > 6 jam 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
j. Kaki dan atau tangan 1.ya 2. Tidak d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
k. Lainnya ................................... e.Diselimuti dan diberi topi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
Apakah tahu nama kelainan tersebut diatas .................................... f.Perawatan tali pusar 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
4.8 Trauma lahir 1. Ya 2. Tidak g.Immunisasi 1. Ya,sebutkan .......................
(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)
2. Tidak
Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:
Diperiksa petugas kesehatan
a. Kepala 1.Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan 1.Ya 2. Tidak h.umur 6-48 jam 1. Ya 2. Tidak
c. Tulang patah 1.Ya 2. Tidak i. umur 3-7 hari 1. Ya 2. Tidak
d. Kulit memar/luka 1.Ya 2. Tidak j. umur 8-28 hari 1. Ya 2. Tidak
e. Lainnya …………………..
4e. KONDISI TERBURUK
No Jika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapa Diisi Tim c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
4.16 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 4.26 Telinga
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak b.Jika jawaban ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak 4.27 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak Jika jawaban ada:
1.Muncul pada umur < 24 jam a.Megap-megap 1. Ya, pada usia …… 2.Tidak
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari b.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... c.Cuping hidung kembang-kempis 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
4.17 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal d.Nafas cepat 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
Jika tidak normal: e.Sesak nafas 1. Ya, pada usia……… 2.Tidak
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 4.28 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan.
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak ……………………………………………………………………………..
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak ………………………………………………………………………………
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak ………………………………………………………………………………
f.Perawatan tali pusar yang telah 1.Bersih dan kering 2.Alkohol ……………………………………………………………………………..
diberikan, jika tidak normal 3.Yodium povidon 4.Salep ……………………………………………………………………………..
antibiotik 5.Lainnya.............. …………………………………………………………………………….
Perawatan tali pusar sebelum 1. Ya 2. Tidak …………………………………………………………………………….
4.18
sakit. …………………………………………………………………………….
1.Bersih dan kering 2.Alkohol
Jika ya, lingkari yang sesuai 3.Yodium povidon 4.Salep 4.29 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak
antibiotik 5.Lainnya ............
Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 4.30 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa
4.19
3.Tidak menangis, pada usia....... 4.31 ASI 1. Ya 2. Tidak
Jika menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak 4.32 Minuman/makanan lain yang 1.Ada,pada usia ………..
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak diberikan selain ASI Sebutkan………………………
4.20 Gerakan bayi 1. Normal aktif Jika jawaban ada, sebutkan 2.Tidak
Jika no 2& 3, 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia… 4.33 Muntah 1. Ya 2. Tidak
mulai kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia... Jika jawaban ya
4.21 Suhu tubuh 1. Normal 2.Dingin , pada usia……… a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
(dengan perabaan) 3.Demam, pada usia……………………. a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.22 Kejang 1.Ya 2. Tidak
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
4.23 Ubun-ubun 1. Rata 4.34 Perut 1. Normal 2.Tidak normal
2. Cekung, pada usia………… ………………. Jika jawaban tidak normal:
3. Cembung/membonjol, pada usia ………… a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
4.24 Mata 1.Normal 2. Tidak normal b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
Jika tidak normal c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.35 Berak:
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b. Frekuensi lebih sering dari biasanya 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
4.25 Mulut bayi d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 4.36 Kencing:
1. a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 3. 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
5.5 Berapa kali ibu Trimester I ....kali,II.....kali, III........kali
4.37 Neonatus pernah mendapatkan 1. Ya
memeriksakan kehamilan Total: .............................. kali
pengobatan selama sakit 2. Tidak, alasannya……………
Jika jawaban ya, ………………………………… 5.6 Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:
Isilah informasi dibawah ini a. Penolong.......................................................................................................
4.38 Informasi rujukan b.Tempat ………………………………………………………….…………..
a. Kemana neonatus dirujuk? c. Dana …………………………….....................................................……….
………………………………………………………………………. d.Pendonor darah ………………………..................................……………
b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan? e.Transport……………………………………………………………………
……………………………………………………………………… 5.7 Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:
c. Kapan mencari pertolongan tsb?
Tanggal: .......jam ......... a. Hb ≤ 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
dirujuk dll)............................................................................................ > 32 minggu
............................................................................................................... c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
................................................................................................................ d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
............................................................................................................... e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
e. Jarak ke tempat rujukan ...................km f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Tekanan darah tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............ i. Berkurang atau hilangnya gerakan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di janin
tempat tsb? ......jam ......menit 5.8 j. Apakah selama hamil, ibu 1.Ya 2.Tidak
h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?....................................... merokok /alkohol/ obat/NAPZA
i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk 5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
obat )................................................................................................
........................................................................................................... Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim
5.9 Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
j. Hasil pertolongan yang dilakukan
........................................ 5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? 5.11 Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
....................................................................................................................
5.12 Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan 1.Ya 2.Tidak 9.Tidak tahu
mata kabur/tekanan darah tinggi)
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG 5.13 Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL 5.14 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim 5.15 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.1 Gravida/Partus/Abortus G.....P......A...... 5.16 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 9. Tidak tahu
5.17 Penyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.TBC
5.2 Apakah ibu memeriksakan kehamilan 1. Ya 2.Tidak a.INFEKSI 3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.7 Beri lingkaran pada jawaban Sitomegalovirus /Herpes)
5.3 Tempat ibu 1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes yang sesuai, sebutkan
memeriksakan 3.BPS 4.Rumah bersalin bisa lebih dari satu 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................
kehamilan 5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas b. NON INFEKSI 1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal
7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta Beri lingkaran pada jawaban 3.Anemia 4.Kelainan darah
5.4 Siapa yang paling sering 1. Perawat 2.Bidan yang sesuai, 5.Kelainan tiroid 6.Asma
memeriksa kehamilan ibu 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis bisa lebih dari satu
7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu
9. Tidak tahu i. Lainnya ............
5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
7. MASALAH NON MEDIS
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim Apakah masalah berikut ditemui?
5.18 Lama persalinan ............. jam atau ........... menit Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
5.19 Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan ..............Jam Personal/Kelu Terlambat mencari bantuan 1. Ya 2. Tidak
teratur) sampai melahirkan? arga/Masyara 3.Tidak tahu
5.20 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong kat
yang keluar dahulu 2. Tangan 9. Tidak tahu Menolak pengobatan atau dirawat 2. Ya 2. Tidak
5.21 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep 9. Tidak tahu
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
5.Seksio sesarea 6.Lainnya……………..
9. Tidak tahu
5.22 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
Sistem di masyarakat 1. Ada
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter
(SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, 2. Tidak ada
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya, .............
RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
5.23 Mencari pengobatan untuk ibu 1. Ya 2.TIdak
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
Jika jawaban ya,
(mis. bayi tidak diinginkan, 2. Tidak ada
a.Tempat yang dihubungi a.…………………………… kekerasan dalam rumah tangga) 9. Tidak tahu
b.Kapan? b…………………………… Hubungan pasien dengan 1.Baik
c.Jarak ketempat rujukan c………………………… keluarga, masyarakat dan petugas 2.Tidak baik
d.Pengobatan yang didapat d…………………………… kesehatan 9. Tidak tahu
e.Hasil pertolongan e…………………………… Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas kesehatan 2.Tidak baik
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU 9. Tidak tahu
Kebiasaan setempat jika ada bayi 1.Ada
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim yang memerlukan pertolongan 2.Tidak ada
6,1 Tanggal persalinan terdahulu …../…./…..hh/bb/tt 9.Tidak tahu
(terakhir) Sistem Logistik Tidak tersedianya transportasi dari 1. Ya 2. Tidak
6.2 Hasil kehamilan terdahulu 1. Belum pernah hamil (Transportasi, rumah ke fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
(terakhir): 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup Komunikasi, Tidak tersedianya transportasi 1. Ya 2. Tidak
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal Akses ( Jarak, antar fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
4. Lahir hidup, kurang bulan, masih Budaya, Sosial Lokasi fasilitas sulit dijangkau 1. Ya 2. Tidak
hidup ekonomi)) 9. Tidak tahu
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal Tidak tersedianya biaya untuk 1. 1. Ya 2. Tidak
6. Lahir mati persalinan/rujukan 9. Tidak tahu
7. Abortus Administrasi Kesulitan dalam pengurusan Surat 1. Ya 2. Tidak
9. Tidak tahu Keterangan Tidak Mampu (Askes 9. Tidak tahu
b.Jika jawaban 3 atau 5, 1. 0-6hari 2. 7-28 hari Gakin)
(lahir hidup, meninggal): 3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan
c. bayi lahir dengan kelainan bawaan? 1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak 8. RESUME
6.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari
KEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI
(yang terakhir) satu
aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak 1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................
mata kabur /tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak
2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak KEMATIAN 7-28 HARI
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak 1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................
e.Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ............................... 2. Keadaan ibu ...................................................................................................................
8. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
Jabatan
Fax
Telepon

REKAM MEDIK KEMATIAN
PERINATAL-NEONATAL (RMP)
• Fasilitas kesehatan :
BPS s/d RS tipe A: rentang sangat lebar
Isian………….
• RMP tempat kematian

RMP perantara – perawatan
RMPKematian Perinatal-Neonatal di fasilitas
kesehatan
1. Lokasi & waktu terjadinya kematian perinatal-neonatal
2. Identitas neonatus, ibu dan bapak
3. Neonatus
a. kronologis kasus b. Kondisi saat lahir c Lahir mati d. Lahir hidup e.
Kondisi saat masuk f. Kondisi terburuk g. Diagnostik penunjang
h.Tindakan lain
4. Riwayat kehamilan dan persalinan sekarang
5. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahuludahulu
6. Sarana dan prasarana
7. Masalah non medis
8. Resume
9. Penyebab kematian
10. Otopsi
11. Penyelesaian formulir
1KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP
RAHASIA
FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL 2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

DI FASILITAS KESEHATAN
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
2.1 Nama neonatus …………………….
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal 2.2 Nama ibu …………………….
(kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir 2.3 Umur ibu ……………… tahun
sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup) yang terjadi di fasilitas
2.4 Pekerjaan ibu ………………………
kesehatan
2.5 Pendidikan ibu 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal (OPV) 6.Tamat Akademi/Universitas
dan partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini 9.Tidak tahu
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian Nama bapak
2.6 ………………………………………..
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian 2.7 Umur bapak ……………………… tahun
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
2.8 Pekerjaan bapak ………………………………………
2.9 Pendidikan bapak 1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL 3.Tamat SD 4.Tamat SMP 5.Tamat SMA
6.Tamat Akademi/Universitas
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 9.Tidak tahu
1.1 Provinsi 2.10 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
1.2 Kabupaten/Kotamadya Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta
1,4 Lokasi kejadian 1.Polindes/Poskesdes 2.BPS 3.Rumah bersalin 3. NEONATUS
4.Puskesmas non PONED 5.Puskesmas PONED
6. RS Type D 7. RS Type C 8. RS Type B 9. RS 3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan ini meliputi
Type B 10. RS Swasta 11. Dalam perjalanan ke
1.Kejadian 2.Tindakan dan 3.Hasil (menurut tanggal dan jam)
fasilitas kesehatan A.Saat masuk (dari luar fasilitas kesehatan ini) atau saat lahir jika lahir di fasilitas
12. Lainnya ……………………………….. kesehatan ini) B.Selama perawatan C.Sebelum kematian
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk …/…/… hh/bb/tt ………………………………………………………………………………………………
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar …/. ../… hh/bb/tt ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1.6 Tempat neonatus meninggal 1.Ya 2. Tidak ………………………………………………………………………………………………
sama dengan tempat lahir ………………………………………………………………………………………………
1.7 a. Tanggal kematian …../……/……..hh/bb/tt ………………………………………………………………………………………………
b.Jam kematian ……/…… jam/menit ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
1.8 Nomer rekam medik neonatus ……… ………………………………………………………………………………………………
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa isi no register ………………………………………………………………………………………………
1.9 Kondisi ibu. Jika mati, kapan 1. Hidup 2. Mati, kapan…………….. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
a. Mata d………………………………….
………………………………………………………………………………………………
b. Telinga e…………………………………..
……………………………………………………………………………………………… c. Saluran pencernaan f………………………………….
……………………………………………………………………………………………… d. Saluran kencing g………………………………….
……………………………………………………………………………………………… e. Jantung h………………………………….
……………………………………………………………………………………………… f. Kaki dan atau tangan i…………………………………….
……………………………………………………………………………………………… g. Down syndrom j………………………………….
……………………………………………………………………………………………… h. Kelainan kromosom lain k………………………………….
……………………………………………………………………………………………… i. Kelainan metabolik l………………………………….
……………………………………………………………………………………………… j. Lainnya......................... m……………………………………
……………………………………………………………………………………………… n.Nama kelainan tersebut diatas n……………………………………
……………………………………………………………………………………………… 3.9 Trauma lahir (Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak
……………………………………………………………………………………………… proses persalinan).Jika ya, lingkari dan jelaskan
……………………………………………………………………………………………… jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
……………………………………………………………………………………………… a. Kepala a.………………………………….
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b…………………………………..
………………………………………………………………………………………………
c. Patah tulang c…………………………………..
………………………………………………………………………………………………
d. Kulit memar/luka d………………………………….
……………………………………………………………………………………………… e. Lainnya e………………………………….
………………………………………………………………………………………………
3.10 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir mati
……………………………………………………………………………………………… Jika lahir mati, isilah 3c,terus ke 4 dst 9.Tidak tahu
……………………………………………………………………………………………… sedangkan jika lahir hidup, isilah 3c dst
3 b. KONDISI SAAT LAHIR 3c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.11 a. Pada saat ibu masuk ke fasilitas
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit kesehatan ini,adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin
3.2 Tunggal/kembar,berapa jumlahnya 1. Tunggal 2. Kembar, ……… a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3. Tidak jelas
jelaskan waktu umur gestasi .............bulan
3.4 Tempat lahir. 1.Ya 2.Tidak
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini? 3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3.BPS 3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak
lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh
yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7,Puskesmas PONED b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh
8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas c.Berbau 1. Ya 2. Tidak
kesehatan 10.Lainnya:……………………
3.5 Berat lahir ………… …………….gram 3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP
3.6 Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu,
lahir atau .……bulan Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2. Kecil masa 3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas
Kehamilan 3. Besar masa kehamilan b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap
3.8 Kelainan bawaan. Jika ya, lingkari dan jelaskan 1.Ya 2. Tidak lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
kelainan yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) 3.16 Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium 1.Ya 2. Tidak
a. Kepala a…………………………………. 3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
b. Punggung b…………………………………. 3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak
3.19 Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak
(Langkah awal) ……………………………………
Jika jawaban ya, …………………………………… c.Pucat 1.Ya 2.Tidak
jelaskan apa …………………………………… d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak
yang dilakukan …………………………………….
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak
……………………………………
……………………………………. 3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak normal:
3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak
selanjutnya ……………………………………. b.Melengking 1.Ya 2.Tidak
Jika jawaban ya, ……………………………………
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif
jelaskan apa ……………………………………
yang dilakukan …………………………………….
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
…………………………………… 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh ………………………… °C
3.21 Pelayanan yang didapat: 3.34 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
a.Vit K1 1. Ya 2. Tidak Jika ya:
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak
d.Inisiasi menyusu dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
g.Immunisasi 1. Ya 2. Tidak - Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop 1. Ya 2.Tidak
Jika mendapat imunisasi, Sebutkan ................................................
3.35 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
4. > 160 9. Tidak diperiksa
3e. KONDISI BAYI SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI 3.36 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
Tidak diisi jika lahir mati, dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang (capillary refill) 9. Tidak diperiksa
1.
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 2. Diisi Tim a.Pengembang cairan 1.Ya, sebutkan tanggal &jam ………
3.22 Tanggal bayi masuk 3. ......./....../....... Hh/bb/tt (volume expander) 2.Tidak
Jam ....... : ....... Jam: menit b.Vasopressor 1. Ya, sebutkan tanggal &jam …….…
2. Tidak
3.23 Berat waktu masuk ………………. gram 3.37 Memerlukan resusitasi 1. Ya 2. Tidak
3.24 Neonatus dirujuk 1. Ya 2. Tidak Jika ya, jelaskankan apa ……………………………………….…….
Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2BPS 3.Rumah Bersalin
lingkari
yang dilakukan ......................................................................
4.Dokter umum 5. Puskesmas non PONED
yang merujuk 6. Puskesmas PONED 7.RS tipe D ......................................................................
ke fasilitas 8. RS tipe C 9.RS tipe B 10. RS swasta ......................................................................
kesehatan ini 11.Dokter spesialis 12. Lainnya…. ......................................................................
3.25 Alasan bayi dirujuk ……………………………………………….. .....................................................................
………………………………………………. ......................................................................
……………………………………………….
……………………………………………….
.....................................................................
3.26 Kondisi saat masuk di fasilitas kesehatan ini 1.Hidup 2.Mati 3.38 Oksigen, jelaskan 1. Ya, berapa liter/menit ................ 2.Tidak
Jika hidup lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini 3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
3.27 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak Jika tidak normal, jelaskan:
3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak ............................................................................
3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak ...........................................................................
3.30 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak
3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa
3.42 Diagnosis atau resume saat neonatus masuk ke fasilitas ini
..........................................................................................................................
..................................................................................................................
3f. KONDISI TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c.‘Belekan’ 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Kuning 1.Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
1.
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan 2. Diisi Tim
3.54 Mulut bayi
Keadaan umum a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
3.43 Kulit bayi:
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 3.55 Telinga
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak b.Cairan berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 3.56 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia .........................
b.Ter-tinggi … ... ° C, pada usia........................
Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam
Gangguan pernafasan
2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... 3.57 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak
3.44 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal Jika ya:
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
Jika tidak normal:
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak - Tidak terdengar udara masuk (stetoskop) 1. Ya 2.Tidak
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 3.58 a.Resusitasi waktu dirawat di fasilitas kesehatan ini 1Ya 2Tidak
1.
e.Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak 3.59 b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam 2.
Perawatan tali pusar 1.Bersih dan kering 2.Alkohol 3.Yodium …………………………………………………………………………..
yang tidak normal povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya....... ..................................................................................................................
3.45 Perawatan tali pusar 1.Tidak ada 2.Bersih dan kering .......................................................................................................................
sebelum sakit 2.Alkohol 3.Yodium povidon 4.Salep ..................................................................................................................
……………………………………………………………………………
antibiotik 5.Lainnya ......
………………………..…………..……………………………………..
3.46 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal ………………………..……..…………………………………………..
3.Tidak menangis, pada usia....... ………………………..……..…………………………………………..
Jika menangis tidak normal: ………………………..……..……………………………………………
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak ……………………………………………………………………………
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
3.60 Oksigen 1. Ya 2. Tidak 3.
3.47 Gerakan bayi 1.Normal aktif
Jika ya, jelaskan berapa …………………………………………….
Jika jawaban 2 Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia l/menit, cara dan kapan saja …………………………………………….
2& 3,kapan 3Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia 3.61 Memerlukan alat bantu untuk pernafasan 1.Ya 2.Tidak
3.48 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................ Jika ya, teruskan ke
a.CPAP 1. Ya, pada usia..................................
b.Ter-tinggi … ° C, pada usia........................ 2. Tidak
3.49 Kejang 1.Ya, pada usia….. …. 2. Tidak -b.Ventilator mekanik 1. Ya,pada usia…………
2. Tidak
3.50 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….. 2. Tidak Gangguan kardiovaskuler
9. Tidak tahu 3.62 Frekuensi jantung/ menit 1.Tidak ada 2. < 100 3. 100- 160
3.51 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak 3. 4. > 160 9. Tidak diperiksa
Jika ada, sebutkan ……………………………………… 3.63 Perfusi jaringan 1. < 3 detik 2. > 3 detik
………………………………………. (capillary refill) 9. Tidak diperiksa
.............................................................
3.52 Ubun-ubun 1. Rata 2.Cekung, pada usia………… ………
2. Cembung/membonjol, pada usia …………
3.53 Mata 1.Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak,
3.76 Morbiditas lain:
Kondisi terburuk yang didapatkan di fasilitas kesehatan ini (lanjutan) a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
b.Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
3.64 Memerlukan pengembang 1.Ya, kapan……. …… c.Retinopathy of prematurity /ROP 1. Ya 2. Tidak
d. Lainnya ..... ……………………………..……
cairan (volume expander) 2. Tidak
3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN
3.65 Memerlukan vasopressor 1. Ya,kapan…….
No
2. Tidak 3.77 a.Hemoglobin Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Perut dan saluran pencernaan b.Hasil terendah/tertinggi ............ / ........... g/dl
c.Kapan ...............................................................
3.66 Gangguan minum 1.Ya, pada usia………. 2. Tidak 3.78 a.Hematokrit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.hasil terendah/tertinggi ………../………..%
c.Kapan …………………………………….…..
3.67 Menyusu/minum 1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa 3.79 a.Leukosit,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b.Hasil terendah/tertinggi ……… /….……mm3
3.68 ASI 1. Ya 2. Tidak c.Kapan ………………………………………………………….………
3.80 a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

3.69 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak b.Hasil terendah ………….……mm3
lain yang diberikan selain ASI c.Kapan ………………………………………………………………….
Jika jawaban ada, sebutkan 3.81 a.Skrining perdarahan. 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
……………………………………… b.Jika diperiksa, sebutkan ................................................................
3.70 Muntah 1. Ya 2. Tidak macam dan hasil tertinggi ................................................................
Jika jawaban ya c.Kapan ................................................................
3.82 Bilirubin.Jika diperiksa, hasil 1. Diperiksa 2.Tidak diperiksa
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak tertinggi dan kapan
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak a. total a.………………………………………,
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b. indirek b……………………………….,………
c. direk c………………………………...………
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak 3.83 a.Kalsium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
3.71 Perut 1. Normal 2.Tidak normal b.Hasil terendah ………….……mg/dl
Jika jawaban tidak normal: c.Kapan ………………………………..
3.84 a.Natrium,Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak b.hasil terendah ………….……mg/dl
b.Tegang 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak c.Kapan
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak 3.85 a.Gula darah sewaktu,Jika diperiksa, 1Diperiksa 2.Tidak diperiksa
b.Hasil tertinggi/terendah ……… /….……mg/dl
3.72 Berak: c.Kapan ……………………………
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.86 a.Albumin Jika diperiksa, 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
b. Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak b.Hasil terendah ……… /….……mg/dl
c.Kapan ……………………………………
biasanya 3.87 Biakan kuman 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak Jika diperiksa, ………………………………………….…………….
a.Material dari: ………………………………………..………………
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak
b. Hasil ………………………………………………………..
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2.Tidak c. Sensitifitas ……………………………………………………..…
Ginjal dan saluran kencing ………………………………………………………
………………………………………………………
3.73 Kencing: ……………………………
1. a.Tidak kencing dalam 24 jam 1.Ya 2. Tidak
pertama 1.Ya, pada usia…..2.Tidak
2. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3
hari
Infeksi
3.74 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak
3.75 Infeksi superfisial
- Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
- Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum
3.88 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa 4.Dokter spesialis
Jika ya, jelaskan 4.4 Jumlah asuhan antenatal Trimester I ...kali, II...kali,III....kali
a. Macam ……………………………………….……………..… Total: .............................. kali
b. Hasil ……………………………………………….……..… 4.5 Risiko yang ditemukan saat asuhan antenatal
…………………………………………………..……
a. Hb < 10g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
……………………………………………………..…
b. Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
3.89 Pencitraan …………………………….….………………………
> 32 minggu
lainnya yang ………...………..………………….…………..….…
c. Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
dikerjakan dan ………………………………………………....…… d. Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
hasilnya ……………………………..………………..……… e. Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
3.90 a.Pungsi lumbal 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa f. Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
b.Jika diperiksa hasil ………………………………………….. g. Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
c.Kapan ……………………………………….…. h. Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
3.91 a.Pulse oksimetri 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa i. Penyakit lain ...............................................
b.Jika diperiksa, hasil terendah ……………………%
c.Kapan ……………………………….. 4b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG
3.92 Analisa gas darah /AGD 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa
Jika diperiksa, lampirkan hasil 4.6 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak
3. h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI 4.7 Partus macet 1.Ya, 2. Tidak
Beri lingkaran dan jika jawaban ya, jelaskan macamnya dan kapan
4.8 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa
3.93 Akses vena 1.Ya, ……………………… 2.Tidak Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
3.94 Tranfusi 1.Ya ………………………… 2. Tidak /Intrapartum 9.Tidak jelas
3.95 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak 4.9 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia
3.96 Pipa lambung 1.Ya,………………………… 2. Tidak Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP syndrome
untuk minum mata kabur/tekanan darah tinggi 9.Tidak jelas
3.97 FototerapI 1.Ya ………………………… 2. Tidak Eklamsi dengankejang
3.98 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak 4.10 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak
3.99 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak 4.11 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak
3.100 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak 4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

Jika ya, ………………………………………….………… 4.13 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas
jelaskan macam ………………………………………….………… 4.14 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
,kapan ………………………………………….………… 4.15 Gangguan mekanik
dan lamanya ……………………………………….………… a.Penekanan tali pusat 1.Tidak ada 2.Prolaps tali pusat
3.101 Bedah 1.Ya 2. Tidak 3. Lilitan tali pusat
…………………………………………………… b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam
…………………………………………………… 3.Ada ruptur uteri
3.102 Lainnya dan kapan ……………………………………………..…….. c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada
4.16 Kondisi 1.Twin to twin transfusion 2.Perdarahan feto-maternal
4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
janin spesifik 3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
No Diisi Tim
4.17 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin
4.1 Gravida /Partus/Abortus G.....P......A....... plasenta spesifik 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa 5.Lainnya…
4.18 Penyakit maternal
4.2 Asuhan antenatal Jika Ya, teruskan ke 4.3 s/d 4.5 1. Ya 2.Tidak
a.Infeksi 1.Ada,sebutkan................................2.Tidak 6. SARANA DAN PRASARANA
b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.................................2.Tidak
4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
Fasilitas, a.Balon-sungkup neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim peralatan atau fungsi tidak baik 3.Tidak ada
bahan yang b.Alat isap lendir neonatus 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
4.19 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit / diperlukan fungsi tidak baik 3.Tidak ada
(termasuk c.Tempat resusitasi yang 1.Ada, fungsi baik. 2. Ada,
2.Fase aktif: ......jam/.......menit /
berfungsinya) hangat fungsi tidak baik 3.Tidak ada
3.Kala 2:............jam/........menit Tenaga Sumberdaya manusia yang kompeten
/
/ kesehatan dalam tata laksana neonatus
4.Kala 3:............jam/........menit
(termasuk a. Resusitasi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
4.20 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep berfungsinya b. Manajemen laktasi 1.Ada 2.Tidak ada
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi petugas) c. Manajemen BBLR 1.Ada 2.Tidak ada
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria d.Manajemen Terpadu Bayi Muda 1.Ada 2.Tidak ada
4.21 Jika seksio sesaria,jawab 4.19;20;21;21;22 1.Ya 2. Tidak e.Emergensi neonatus 1.Ada 2.Tidak ada
a.Direncanakan sebelum persalinan 9.Tidak tahu
4.22 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus
3. Atas permintaan orang tua 7.MASALAH NON MEDIS
4.23 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu
4.24 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan Sistem Contoh Lingkari Diisi Tim
d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi antar 1. Ada 2. Tidak ada
4.25 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga 3.Bidan Komunikasi, Akses ( Jarak, fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
(bisa lebih dari 1 pilihan) 4.Dokter 5.SpOG 6.Lainnya,.... Budaya, Sosial ekonomi))
Surat pengantar 1. Ada 2. Tidak ada
5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU (TERAKHIR) Administrasi Mengurus Surat Keterangan Tidak 1.Ada kesulitan
Mampu (Askes Gakin) 2. Tidak ada kesulitan
No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim 9. Tidak tahu
5.1 Tanggal persalinan terdahulu …/…../…… hh/bb/tt
8.RESUME
5.2 Hasil kehamilan terdahulu 1.Belum pernah hamil
1. Keadaan neonatus
2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup
3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal ................................................................................................................................................
4. Lahir hidup,kurang bulan,masih hidup
5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal .............................................................................................................................................
6. Lahir mati 7. Abortus 9. Tidak tahu 2. Keadaan ibu
Jika jawaban 3 atau 5, a.0-6 hari b.7-28 hari
(lahir hidup, meninggal c.29 hari - < 12 bulan d. > 12 bulan ............................................................................................................................................
Bayi lahir dengan kelainan
bawaan? 1.Ya, sebutkan ........................2.Tidak ...........................................................................................................................................
5.3 Masalah pada kehamilan terdahulu Jawaban bisa lebih dari satu 3. Proses persalinan
(yang terakhir)
a. Pre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan 1.Ya 2. Tidak ............................................................................................................................................
mata kabur /tekanan darah tinggi)
............................................................................................................................................
b.Eklampsi ( kejang) 1.Ya 2. Tidak
c.Robekan jalan lahir 1.Ya 2. Tidak
d.Janin besar 1.Ya 2. Tidak
k. Operasi sesar 1.Ya 2. Tidak
l. Lainnya ………………………
No Kasus
9.PENYEBAB KEMATIAN
10. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan
Selang waktu Extended Kode Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya
terjadinya masalah ICD
Wiggles kemudian
sampai kematian worth* 10**
Hari Jam Kategori ............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................
1. KEMATIAN 0-6 HARI ( &lahir mati) ............................................................................................................................................................
A. Penyebab utama bayi
11.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
…………………………………..…….…. ……….. ……… ………... …….
…………………………………..….…… ……… ……… …….….. ……. Nama
B. Penyebab lain bayi :
……..… …..…… ……. ….…. Jabatan
.……………………………………….….
C. Penyebab utama ibu Telepon Fax
:……………………………………..……. …..…… …..…… ….….
……………………………………..…….. ……….. ……….. ……..
D. Penyebab lain ibu
……………………………………..…….. ……….. ……..… …….
E. Kondisi bayi lainnya

……………………………………………. ……….. …..…… …..…….. …….
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS
1.Penyebab langsung
a. ………………………………….………… ………. ……..… ………... …….
Penyebab antara
b. …………………………………………… …….… ……….. ………... ….….
c. ………………………………………….… ………. ……….. ………… ……..
Penyebab dasar
d.…………………………………………… ……….. ……….. ….….…. …….
2.Kondisi lain yang berkontribusi namun

tdak berhubungan dengan 1a-d
……………………………………………… ……… .............. ………… ……..
……………..……………………….………. ……… .............. ................ ……..
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
RMP PERANTARA
Formulir keterangan perawatan
perinatal-neonatal
1. Lokasi perawatan
2. Identitas neonatus, ibu dan bapak
3. Neonatus
a. Kronolologis kasus b. Kondisi saat lahir c.
Neonatus lahir mati d. Neonatus lahir hidup e.
Kondisi neonatus saat masuk di fasilitas kesehatan f.
Kondisi terburuk g. Diagnostik penunjang selama di
fasilitas kesehatan
4. Riwayat kehamilan &persalinan sekarang
5. Resume
6. Penyelesaian formulir
2.5 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
KEMENTERIAN KESEHATAN 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 2.5
FORMULIR RMP I PERANTARA 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi
RAHASIA /Universitas 9. Tidak tahu
Nama bapak
2.6 ……………………………………….. 2.6
FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL 2.7 Umur bapak …………… tahun 2.7
CATATAN: 2.8 Pekerjaan bapak ……………………………………… 2.8

1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
2.9 Pendidikan bapak 1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD
kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup). 3. Tamat SD 4. Tamat SMP 2.9
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi
AMP di kabupaten/kota /Universitas 9. Tidak tahu
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan 2.10 Alamat Desa/Kelurahan: ............................. 2.10
partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini RT/RW:..............................................
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian Kecamatan:.........................................
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian Kabupaten/Kodya: .........................
* jika lahir hidup dan sudah diberi nama
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.
3. NEONATUS
1. LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL
3 a. KRONOLOGIS KASUS
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam)
1.1 Provinsi …………………………………………………….. ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
1.1 A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar D.Proses rujukan
1.2 Kabupaten/Kotamadya 1.2 ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta 1.3 ………………………………………………………………………………………………………
1,4 Lokasi tempat 1. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D ……………………………………………………………………………………………………..
perawatan 2. BPS 7. RS Type C ………………………………………………………………………………………………………
3. Rumah bersalin 8. RS Type B 1.4 ………………………………………………………………………………………………………
4. Puskesmas non PONED 9. RS Type A ………………………………………………………………………………………………………
5. Puskesmas PONED 10. RS Swasta ………………………………………………………………………………………………………
11.Lainnya ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………
1.5 Kapan neonatus berada a.Masuk …/…/.. hh/bb/tt 1.5.a ………………………………………………………………………………………………………
5.a
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar …/…/…hh/bb/tt ………………………………………………………………………………………………………
b ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
1.6 Nomer rekam medik neonatus …… 1.6
………………………………………………………………………………………………………
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim ………………………………………………………………………………………………
2.1 Nama neonatus* …………………………………………. 2.1 ………………………………………………………………………………………………
2.2 Nama ibu ………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
2.2
………………………………………………………………………………………………
2.3 Umur ibu ………………tahun 2.3 ………………………………………………………………………………………………
2.4 Pekerjaan ibu ………………………………..……… 2.4 ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
a. Patah tulang c…………………….……… ca
………………………………………………………………………………………………
b. Kulit memar/luka d…………………………… db
……………………………………………………………………………………………… c. Lainnya e…………………………… e
……………………………………………………………………………………………… 3.10 Lahir dalam keadaan 1. Lahir hidup 2.Lahir 3.10
3. b KONDISI SAAT LAHIR Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian 4 dst jika mati 9.Tidak tahu
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim lahir hidup isilah 3d; kemudian 4 dst
3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt 3.1.a 3 c. NEONATUS LAHIR MATI

b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
b
Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.2 Tunggal/kembar Jika kembar, berapa? 1.Tunggal 2. Kembar …… 3.2 3.11 a.Pada saat ibu masuk ke fasilitas 3.11
kesehatan ini, adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3.3
3.12 Jika ada gawat janin
3. Tidak jelas 3.12.a
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
3.4 Tempat lahir.
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini 1.Ya 2. Tidak 3.4.a
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau b
jelaskan waktu umur gestasi .......bulan
b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS 3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.13
lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin b 3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak 3.14.a
yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas PONED Jika ya, a.Sedikit b. ½ luas tubuh
b
8.Rumah sakit 10.Dalam perjalanan ke fasilitas b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari ½ luas tubuh
kesehatan 11.Lainnya:…………………… c
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak
3.5 Berat lahir ………… …………….gram 3.5
3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP
3.6 Umur gestasi, saat neonatus …………..minggu, 3.6.a
lahir atau .……bulan b
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa 3.7 3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 3.15.a
kehamilan 3. Besar masa kehamilan b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap b
3.8 Kelainan bawaan. 1.Ya 2. Tidak 3.8 lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang 3.16 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.16
didapatkan ( bisa lebih dari satu) bercampur mekonium
a. Kepala a,………………………..…………. a 3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak
3.8 3.17
b. Punggung b.……………………….….………. b
c. Mulut dan atau bibir c.………………………..….………. c 3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.18
d. Mata d.………………………..…………. d
e 3.19 Berdasar hasil 3.
e. Telinga e.……………………….…………..
f Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak 3.19
f. Saluran pencernaan f.……………………….… .……….
g (Langkah awal) …………………………….………………………
g. Saluran kencing g………………………...………….
h. Jantung h……………………………………. h Jika jawaban ya, ……………………………………………………
jelaskan apa ……………………………………………………
i. Kaki dan atau tangan i……………………………………. ie
jfd
yang dilakukan ……………………………………………………
j. Down syndrom j…………………………………….
kg …………………………………………………….
k. Kelainan kromosom lain k…………………………...……….
3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak 3.20
l. Kelainan metabolik l………………………….…………. lhf
selanjutnya ………………………………………………………….
m. Lainnya......................... m………………………………… m
Jika jawaban ya, ……………………………………………….…………
Nama kelainan tersebut diatas: ……………………………………. jelaskan apa ………………………………………………..…………
3.9 Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak yang dilakukan ……………………………………………...……………
proses persalinan).Jika jawaban ya, lingkari dan …………………………………………………………..
jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu) 3.21 Pelayanan yang didapat:
3.21.a
a. Kepala a.…………………………… a a.Vit K1 i.m. 1. Ya 2. Tidak
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b………………………. b
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak Jika ya:
3.21.a - Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak a
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak -Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak b
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak - Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
c
d
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak - Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop) 1. Ya 2.Tidak e
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak
3.35 Frekuensi jantung/ menit 3.35
g.Immunisasi ............................................................ a. < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
Jika mendapat imunisasi, sebutkan b. >160/menit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
3.36 Perfusi jaringan <3 detik 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa 3.36
(capillary refill)
3.37 Memerlukan 1. Ya 2. Tidak
3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI resusitasi ……………………………………….…………………..
3.37
(Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum pulang ) Jika ya, ..........................................................................................
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim jelaskankan .........................................................................................
yang dilakukan .........................................................................................
3.22 Tanggal bayi masuk
1. ....../......../.......Hh/bb/tt 3.22 .........................................................................................
.........................................................................................
Jam .......... : ....... Jam: menit .........................................................................................
..........................................................................................
3.23 Berat waktu masuk ………………. gram 3.23
3.38 Memerlukan oksigen 1. Ya, berapa l/menit ................................. 3.38
Jika ya, jelaskan 2. Tidak, alasannya....................................
3.24 Pengobatan sebelum 1. Tidak dilakukan pengobatan 3.24 3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
datang ke fasilitas 2. Pengobatan sendiri Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
kesehatan ini 3. Pengobatan di fasilitas kesehatan
...........................................................................
3.25 a.Neonatus dirujuk 1.Ya 2. Tidak 3.25.a 3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah Bersalin Jika tidak normal, jelaskan:
b.Lingkari yang 4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED ............................................................................
b ............................................................................
merujuk ke fasilitas 6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS Type C ............................................................................
kesehatan ini 9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter spesialis 3.41 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa 3.39
12. Lainnya:… 3.42 Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini

Diagnosis atau resume 3.40
c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini c …………………………………………………………………………….
…………………………………………………............................................ ……………………………………..……………………………………….
…………………………………………………………………………… …………………………………..…………………………………………
3.26 Kondisi saat masuk 1.Hidup 2.Mati 3.26
3f. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI
Jika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
3.27 Gangguan minum 1. Ya 2.Tidak 3.27 No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak Keadaan umum
3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.28
3.29 3.41 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 3.41.a
3.30 Kulit bayi: b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak b
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 3.30.a c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak c
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak b d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak d
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak e

c
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak d
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak e
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.31
3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak normal:
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak a
b.Melengking 1.Ya 2.Tidak b
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif 3.32
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh ……… °C 3.33
3.34 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak 3.34
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d
Jika kulit kuning: 1.Muncul pada umur < 24 jam 3.41.a 3.52.a
3.53 Telinga
2.Menetap pada > 14 hari b
3.53.a
b
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ... c a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
b.Jika ya, apakah berbau 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak bc
Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan) d
e
3.42 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal 3.42
Jika tidak normal:
Gangguan pernafasan
a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak a 3.54 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada 3.54
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak b Jika jawaban ada:
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak c a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak d b. Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak b
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak e c.Megap-megap 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak c
Jika tidak normal 1.Bersih dan kering 2.Alkohol d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia………… 2.Tidak d
Pengobatan perawatan tali pusar 3.Yodium povidon 4.Salep
e.Tidak terdengar udara masuk
yang telah diberikan antibiotik 5.Lainnya....................
3.43 Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak 3.43.a
(dengan stetoskop)
sebelum sakit 3.55 Resusitasi pada waktu dirawat 1.Ya 2.Tidak 1. 3.55
Jika ya, lingkari yang sesuai: 1.Bersih dan kering 2.Alkohol b di fasilitas kesehatan ini
3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam 2.
5.Lainnya ............ ……………………………………………………………………………..
3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.44 ………………………………………………………………………………
3.Tidak menangis, pada usia....... ………………………………………………………………………………
Jika menangis tidak normal:
.a ……………………………………………………………………………..
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak b ……………………………………………………………………………..
3.45 Gerakan bayi 1. Normal aktif …………………………………………………………………………….
3.45
Jika jawaban 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia…… …………………………………………………………………………….
no 2& 3,kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia…. ……………………………………………………………………………
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah ……°C ,pada usia ........................ 3.46 Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan) 3.
b.Ter-tinggi … ° C, pada usia........................ 3.56 Memerlukan oksigen 1. Ya 2. Tidak
4. 3.56
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia….. ….2. Tidak 3.47 Jika ya, apa diberikan oksigen 1. Ya,pada usia……………………….
2. Tidak, alasannya ……………….
3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia…….2. Tidak 9.Tidak tahu 3.48
3.57 Memerlukan alat bantu 3.57.a
3.49 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak 1. 3.49 untuk pernafasan:
(lanjutan no 3. ……………………………………… -CPAP 1. Ya 2.Tidak b
Jika ada, sebutkan ……………………………………….
Jika ya, apakah diberikan 1. Ya, pada usia..................................
3.50 Ubun-ubun 1. Rata 3.50
2. Cekung, pada usia………… ………………. 2. Tidak, alasannya...........................
3. Cembung/membonjol, pada usia ………… - Ventilator mekanik 1. Ya 2. Tidak
c
3.51 Mata 1.Normal 2. Tidak normal 3.51 Jika ya, apakah diberikan 1. Ya, pada usia..................................
Jika tidak normal 2. Tidak, alasannya...........................
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak a
Gangguan kardiovaskuler
b.Bengkak 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak b
c.‘Belekan’ 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak c 3.58 Frekuensi jantung/menit
3.58
d.Kuning 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak d a. < 100/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
3.52 Mulut bayi b. > 160/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
a.Mencucu 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak 3.52.a
b
3.59 Perfusi jaringan > 3 detik 1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa 3.59
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia ……….. 2.Tidak
c (capillary refill) ...................................................................
c.Mengeluarkan air liur teru
Jika ya,jelaskan apa yang ....................................................................
dilakukan .......................................................................
5. Perut dan saluran pencernaan
3.60 Gangguan minum 1. Ya, pada usia………. 2. Tidak 3.60
3.61 Menyusu/minum 1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak bisa 3.61

Jika lemah atau tidak bisa, pada usia ………………………………….
....................................................................................................................
3.62 ASI 1. Ya 2. Tidak 3.62
3.63 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia ……….. 2.Tidak 3.63 3.72 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa 3.72
lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ya,
Jika jawaban ada, sebutkan ………………………………… jelaskan ………………………………………..…………
a
3.64 Muntah 1. Ya 2. Tidak 3.64 a. Macam ………………………………………..…………
Jika ya b. Hasil ………………………………………..………… b
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak a
………………………………………..………
a. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak b
b. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak c
c. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak d
3.65 Perut 1. Normal 2.Tidak normal 3.65 3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI
Jika tidak normal: a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak a
Beri lingkaran dan jika jawaban ya, Diisi Tim
b.Tegang 1.Ya,pada usia ....... 2.Tidak b
jelaskan macamnya dan kapan dilakukan
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ........ 2.Tidak c
3.73 Akses vena 1.Ya, ……………………….… 2.Tidak 3.73
3.66 Berak:
a. Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.66.a
d 3.74 Tranfusi 1.Ya ………………………… 2. Tidak 3.74
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak b
biasanya
c 3.75 Parenteral nutrisi 1.Ya,……………………… 2. Tidak 3.75
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak d
3.76 Pipa lambung 1.Ya,………………………… 2. Tidak 3.76
e.Ada darah 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak e
untuk minum
1. Ginjal dan saluran kencing
3.77 Fototerapi 1.Ya ………………………… 2. Tidak
3.67 Kencing: 3.77
2. a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak 3.67.a
3. b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 4. 1.Ya, pada usia….. 2. Tidak
d
b 3.78 Tranfusi tukar 1.Ya………………………… 2.Tidak 3.78
Infeksi
3.68.a 3.79 Surfaktan 1.Ya………………………… 2.Tidak 3.79
3.68 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak b
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak c 3.80 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak 3.80
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak d
Jika jawaban ya, …………………………………………………….
jelaskan macam ……………………………………………………
3.69 Infeksi superfisial
3.69.a ,kapan ……………………………………………………
a.Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
b dan lamanya ……………………………………………………
b.Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
c.Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak c
d. Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak d 3.81 Bedah 1.Ya 2. Tidak 3.81
Lainnya …………………………… ………………………………………………………
3.70 Morbiditas lain: ……………………………………………………..
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak 3.70.a
b. Kolestasis 1. Ya 2. Tidak .b 4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
c. Lainnya ..... ………………………… 4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL
3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
4.1 Gravida/Partus/Abortus G......P.......A....... 4.1

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.71 Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan hasilnya 3.71
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
4.2 Asuhan antenatal 1.Ya, berapa kali........... 4.2
……………………………………………………………………………
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.6 2.Tidak
4.3 Risiko yang ditemukan saat asuhan 4.16 Penyakit maternal
antenatal: a.Infeksi 1.Ada,sebutkan.....................................2.Tidak 416.a
4.3.a
a.Hb < 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu b. Non infeksi 1.Ada,sebutkan.................................... 2.Tidak b
b
b.Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu 4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
c.Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu c
No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
d.Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu d
e.Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu e 4.17 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit 4.17.1 /
f.Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu cf
g 2.Fase aktif: ......jam/.......menit /
g.Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu d
h.Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu eh 3.Kala 2:............jam/........menit
/
i.Penyakit lain 1.Ya, sebutkan ...........................
4.Kala 3:............jam/........menit /
4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG 4.18 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi 418
4.4 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak 4.4 5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria
4.19 Jika seksio sesaria,teruskan ke pertanyaan 1.Ya 2. Tidak 419
4.5 Partus macet 1.Ya 2. Tidak 4.5 berikutnya 9.Tidak tahu
a.Direncanakan sebelum persalinan
4.6 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa 4.6 4.20 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus 420
Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta 3. Atas permintaan orang tua
/Intrapartum 9.Tidak jelas 4.21 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 421
4.7 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia 4.7
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ pandangan 3.Eklamsia 4.HELPP 4.22 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan
mata kabur/tekanan darah tinggi syndrome d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
422
Eklamsi dengankejang 9.Tidak jelas 4.23 Penolong persalinan 1.Dukun 2. Keluarga
4.8 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak 4.8 (Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter 423
4.9 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 4.9 bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya,..............
4.10 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 4.10 5.RESUME

4.11 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.11
a.Keadaan neonatus :
4.12 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4.13 Gangguan mekanik 4.12 ................................................................................................................................................
a.Penekanan tali pusat 1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 4.13.a
................................................................................................................................................
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam b ................................................................................................................................................
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang ................................................................................................................................................
c
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda b.Keadaan ibu :
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada d ................................................................................................................................................
1. Twin to twin transfusion

................................................................................................................................................
4.14 Kondisi 4.14
janin spesifik 2.Perdarahan fetomaternal ................................................................................................................................................
3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.15 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 4.15 ................................................................................................................................................
plasenta 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa c.Proses persalinan
spesifik 5.Lainnya……………
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
(tuliskan)
Jabatan
Telepon Fax

FORMULIR PENGKAJI
• Adekuat, disesuaikan dengan masing2 level pelayanan

kesehatan yang ada.
• Kajian Tim Reviewer berdasar Evidence based & etik.
Untuk spesialis yang hadir,
sangat perlu mengerti tentang kompetensi profesi.
• Tetap diperlukan reviewer internal & eksternal
• Perlu panduan untuk membuat kesimpulan yang essensial.
• Saat pengkajian analisis kematian berdasar alasan timbulnya
kematian, area masalah teridentifikasi, penyebab kematian,
grading.
FORMULIR PENGKAJI
1. Lokasi dan waktu terjadinya kematian

2. Identitas neonatus,ibu dan bapak
3. Ringkasan masalah dan tata laksana pada neonatus
4. Ringkasan masalah pada kehamilan dan persalinan sekarang
5. Riwayat kehamilan dan persalinan terdahulu
6. Masalah sarana, prasarana dan non medis
7. Resume atau daftar masalah
8. Daftar pengkaji
3.RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA PADA NEONATUS
FORMULIR PENGKAJI 3A.DATA KELAHIRAN
RAHASIA 3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/……..hh/bb/tt
b.Jam kelahiran ……/…… jam/menit
3.2 Tunggal/kembar,jumlah ……………………….
FORMULIR PENGKAJI KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
CATATAN: 3.3 Jenis kelamin ………………………..
Lengkapi formulir kematian yang sesuai ( komunitas/non medis (OVP),rekam 3.4 Lahir di ……………………….
medis(RMP) , perantara (RMPP)) dan siapkan rekomendasi, standar pelayanan,
acuan2 yang sesuai. 3.5 Berat lahir ………… gram
1. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERI-NEONATAL 3.6 Umur gestasi ……........minggu, atau .………bulan
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai 3.7 Lahir dalam keadaan 1. Hidup 2. Mati
1.1 Provinsi ...................................................... Jika lahir mati ke pertanyaan 3B , ke 4 dst
Jika lahir hidup ke pertanyaan 3C, ke 4 dst
1.2 Kabupaten ......................................................
1.3 Tempat kematian …………………………………. 3B. JIKA NEONATUS LAHIR MATI
1.4 Tempat kematian sama dengan tempat lahir 1.Ya 2. Tidak 3.8 a.Kondisi janin saat ibu masuk ke fasilitas kesehatan..................................
1.5 Formulir keterangan kematian yang ada a.OVP b. RMP .........................................................................................................................
c.RMP Perantara), jumlah ..........................................................................................................................
............................................................................................................................
1.6 a.Tanggal kematian …../……/…….. hh/bb/tt ............................................................................................................................
b.Jam kematian ……/…… jam/menit b.Apakah neonatus terbukti lahir mati? 1. Ya 2. Tidak
Keterangan:
1.7 Umur saat kematian …………………………………… ...............................................................................................................................................
1.8 Kondisi ibu 1.Hidup 2. Mati ...............................................................................................................................................
2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK

2.1 Alamat orang Kampung: .................................................. 3C. JIKA NEONATUS LAHIR HIDUP
tua Desa/Kelurahan: ......................................
Kecamatan: ............................................ PELAYANAN NEONATUS
Kabupaten: .............................................. 3.9 SAAT LAHIR
Propinsi........................................................ Ya Tidak Keterangan
2.2 Ibu a.Umur: …………………................................
b. GPA : ............................................................ a. Petugas kesehatan mengetahui
c. Status pernikahan: ................................... ada masalah pada bayi saat lahir
d.Etnis: ............................................................... b. Diagnosis tepat
e. Pendidikan : .................................................
f. Pekerjaan : ..................................................... c. Tata laksana adekuat
g. Status sosial ekonomi*:............................... Ji d.Pemantauan adekuat
2.3 Bapak a.Umur: …………………................................
b. Pendidikan ………………………………..
e. Rujukan tepat
c. Pekerjaan …………………………........ ee f. Tindakan pra rujukan adekuat
d Status sosial ekonomi*:…………………. Keterangan
2.4 Komentar…………………………………………………………
*Status sosek rendah: Ketiga kriteria lantai tanah, listrik,dan sumber air bersih tidak ada,
Status sosek cukup: Ada dua kriteria tersebut diatas
4. RINGKASAN MASALAH DAN TATA LAKSANA
3.10 UMUR 0-6 HARI Ya Tidak Keterangan PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG
1
a. Petugas kesehatan mengetahui A. KEHAMILAN
ada masalah saat bayi datang
b. Diagnosis tepat Ya Tidak Keterangan
c. Tata laksana adekuat
4.1 Jumlah antenatal care cukup
d. Pemantauan adekuat 4.2 Kualitas antenatal care baik
e. Rujukan tepat 4.3 Petugas kesehatan mengetahui ada
Ji f. Tindakan pra rujukan adekuat masalah saat antenatal care
4.3 Diagnosis tepat
Di tempat rujukan
4.4 Tata laksana tepat
f. Petugas kesehatan mengetahui
4.5Ji Pemantauan adekuat
g. Diagnosis tepat 4.6 Rujukan pra natal tepat
4.7 Tindakan pra rujukan adekuat
h. Tata laksana adekuat
Ditempat Rujukan
i. Pemantauan adekuat 4.8 Petugas mengetahui ada masalah
Keterangan 4.9 Diagnosis tepat
4.10 Tata laksana tepat
4.11 Pemantauan tepat
Keterangan
3.11 UMUR 7 HARI KEATAS Ya Tidak Keterangan

1
B. PERSALINAN
a. Petugas kesehatan mengetahui
Ya Tidak Keterangan
b. Diagnosis tepat
4.12 Diagnosis intrapartum
c. Tata laksana adekuat
4.13 Tata laksana intra partum adekuat
d. Pemantauan adekuat
4.14 Pemantauan intra partum adekuat
e. Rujukan tepat
4.15 Rujukan tepat
f. Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
4.16 Tindakan pra rujukan adekuat
Di tempat rujukan
f. Petugas kesehatan mengetahui
ada masalah saat bayi datang 4.17 Petugas mengetahui ada masalah
g. Diagnosis tepat 4.18 Diagnosis tepat
h. Tata laksana adekuat 4.19 Tata laksana adekuat
i. Pemantauan adekuat 4.20 Pemantauan adekuat
Keterangan Keterangan
5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU
7. RESUME ATAU DAFTAR MASALAH
Ya Tidak Jelaskan 1.Keadaan neonatus atau daftar masalah
5.1 Ada masalah pada kehamilan

.............................................................................................................................
terdahulu (terakhir) ............................................................................................................................
2.Keadaan ibu
:..............................................................................................................................
6.MASALAH SARANA, PRASARANA DAN NON MEDIS
...............................................................................................................................
Masalah Ya Tidak Keterangan 3.Proses persalinan
6.1 Personal/ Komunikasi (antar
keluarga/ petugas kesehatan ..............................................................................................................................
masyarakat profesional, atau
dengan ibu) ..............................................................................................................................
6.2 Administrasi Kesulitan kepengurusan
surat tidak mampu
8. DAFTAR PENGKAJI
Penyimpanan dokumen
Tanggal ......................................
6.3 Logistik Masalah transportasi Pengkaji Nama Tanda tangan
(Transpor
tasi,jarak, 1.
budaya, Masalah akses atau
sosial, keterjangkauan
ekonomi) 2.
Hambatan rawat inap
di klinik/
Puskesmas/RS
6.4 Fasilitas Kurang fasilitas 3.
(termasuk
berfungsi
nya Kurang fungsi 4.
fasilitas) fasilitas
Kekurangan petugas
5.
Kurangnya
petugas/staf 6.
yang mendapat
pelatihan yang
diperlukan (termasuk
berfungsinya petugas
Kurang kebijakan
atau protokol
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI
1. Penyebab kematian
2. Peringkat pemenuhan
standar pelayanan
3. Kematian Perinatal-Neonatal
dapat/tidak dapat dihindari
4. Rekomendasi
2. PERINGKAT PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN
KEMENTERIAN KESEHATAN (ADA TIDAKNYA PERAWATAN YANG SUB OPTIMAL)
FORMULIR RINGKASAN PENGKAJI
KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL RAHASIA Peringkat Tingkat perawatan sub-optimal/sub-standar
0 Tidak ada pemberian pelayanan yang sub-optimal .........
1. PENYEBAB KEMATIAN Terdapat perawatan sub-optimal, tetapi tatalaksana yang sesuai
1 .........
standar tidak akan membuat perubahan terhadap outcome
Selang waktu Extended Kode
terjadinya masalah Wiggles ICD Terdapat perawatan sub-optimal - tatalaksana yang sesuai standar
sampai kematian worth* 10** 2 MUNGKIN dapat membuat perbedaan outcome (kemungkinan ..........
Hari Jam Kategori kematian dapat dihindari)
1. KEMATIAN 0-6 HARI (& lahir mati) Terdapat perawatan sub-optimal - tatalaksana yang sesuai standar
3 ..........
A. Penyebab utama bayi akan memberikan perbedaan outcome
………
………………………………. …… ……….. …….
………
…………………………………… …….. ……….. ……. 3. KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DAPAT / TIDAK DAPAT DIHINDARI
B. Penyebab lain bayi : Tuliskan penjelasanya:
.………………………………. …… ……… ……….. ……. ………………………………………………………………………………………………
C. Penyebab utama ibu ………………………………………………………………………………………………
…… ………
:………………………………. ……. ………………………………………………………………………………………………
D. Penyebab lain ibu ………………………………………………………………………………………………
…… ………
………………………………….. ……. 3. REKOMENDASI
E. Kondisi bayi lainnya Untuk menentukan tindak lanjut dan intervensi (beri nomer peringkat 1-3 untuk tiap
……………………………………. …… ……… ……….. ……. rekomendasi yang ditulis (1) Esensial (2) Kondisional (3) Situasional)
2. KEMATIAN 7 HARI KEATAS Target Intervensi Intervensi Intervensi
1.Penyebab langsung Rekomendasi Advokasi / Pembelajaran Manajemen
sosialisasi (Learningintervention)
a. …………………………………… …… ……… ……. …….
Individu petugas
Penyebab antara kesehatan
b. …………………………………… …… …… …… …… Fasilitas Pelayanan
Kesehatan
c. ………………………………… …… …….. ……. …….
Dinas Kesehatan
Penyebab dasar Kabupaten
d.…………………………………… …….. ……. ……. ……. Pemerintah
Daerah
2.Kondisi lain yang berkontribusi …… Masyarakat
namun tdak berhubungan dengan 1a-d ……… ……….. …………. ……
…………. ……..
Lainnya
…………………………………………… ……… ............
…………………
* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .
**Untuk rumah sakit jika mampu menggunakan Mortality tabular list ICD 10 Perinatal-neonatal.
No Kasus
5. DAFTAR PENGKAJI
Tanggal ......................................
Pegkaji Nama Tanda tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.

070 Instrumen Perinatal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

070 Instrumen Perinatal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN KEMATIAN

2.Daftar kematian Perinatal-Neonatal (DKP)

3.Rekapitulasi kematian Perinatal-Neonatal (RKP)

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (IKP)

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

2. KETERANGAN NEONATUS MENINGGAL

2.2 Nama bapak ……………………………………………………

2.3 Alamat Kampung: ………………………......................

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Tanggal Tanda tangan:

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL (DKP)

DKP Mei 2010

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL

Tanggal Tanda tangan:

• RMP tempat kematian

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL 2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

3 b. KONDISI SAAT LAHIR 3c. NEONATUS LAHIR MATI

3.80 a.Trombosit ,Jika diperiksa, 1.Diperiksa 2. Tidak diperiksa

3.100 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak 4.12 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak

Hari Jam Kategori ............................................................................................................................................................

E. Kondisi bayi lainnya

2.Kondisi lain yang berkontribusi namun

……………..……………………….………. ……… .............. ................ ……..

* Pengelompokan sebab kematian berdasar kriteria Extended Wigglesworth .

CATATAN: 2.8 Pekerjaan bapak ……………………………………… 2.8

3.1 a.Tanggal kelahiran …../……/…….. hh/bb/tt 3.1.a 3 c. NEONATUS LAHIR MATI

12. Lainnya:… 3.42 Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini

c.Pucat 1.Ya 2.Tidak e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak e

3.61 Menyusu/minum 1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak bisa 3.61

4.1 Gravida/Partus/Abortus G......P.......A....... 4.1

4.10 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 4.10 5.RESUME

1. Twin to twin transfusion

Tanggal Tanda tangan:

• Adekuat, disesuaikan dengan masing2 level pelayanan

1. Lokasi dan waktu terjadinya kematian

2. IDENTITAS IBU DAN BAPAK

3.11 UMUR 7 HARI KEATAS Ya Tidak Keterangan

Ya Tidak Jelaskan 1.Keadaan neonatus atau daftar masalah

5.1 Ada masalah pada kehamilan

Pegkaji Nama Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai