No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR RMP I PERANTARA
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas di fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus
kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22
minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup).
2. Beri lingkaran dan isian pada tempat yang sesuai. Kolom Tim akan diisi oleh Tim
AMP di kabupaten/kota
3. Lampirkan salinan ringkasan kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf (untuk kematian neonatal dini 0-6 hari) pada formulir ini
4. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian
dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI PERAWATAN PERINATAL-NEONATAL

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

1.1 Provinsi .. 1.1
1.2 Kabupaten/Kotamadya 1.2
..
1.3 Institusi 1.Pemerintah 2. Swasta 1.3
1,4 Lokasi tempat 1. Polindes/Poskesdes 6. RS Type D
perawatan 2. BPS 7. RS Type C
3. Rumah bersalin 8. RS Type B 1.4
4. Puskesmas non PONED 9. RS Type A
5. Puskesmas PONED 10. RS Swasta
11.Lainnya ..
1.5 Kapan neonatus berada 5.a
a.Masuk //.. hh/bb/tt 1.5.a
di fasilitas kesehatan ini b.Keluar //hh/bb/tt
b
1.6 Nomer rekam medik neonatus 1.6
BPS/Polindes/ Rumah bersalin bisa diisi no register

2. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN BAPAK

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

2.1 Nama neonatus* . 2.1

2.2 Nama ibu . 2.2

2.3 Umur ibu tahun 2.3

2.4 Pekerjaan ibu .. 2.4
2.5 Pendidikan ibu 1. Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD
2.5

Hal 1 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.Tamat SD 4. Tamat SMP

5.Tamat SMA 6.Tamat
Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu
2.6 Nama bapak .. 2.6
2.7 Umur bapak tahun 2.7

2.8 Pekerjaan bapak 2.8

2.9 Pendidikan bapak 1. Tidak Sekolah 2. Tidak tamat SD
3. Tamat SD 4. Tamat SMP 2.9
5.Tamat SMA 6.Tamat
Akademi /Universitas 9. Tidak
tahu 2.10
2.10 Alamat Desa/Kelurahan: .............................
RT/RW:..............................................
Kecamatan:.........................................
Kabupaten/Kodya: .........................
* jika lahir hidup dan sudah diberi nama

3. NEONATUS

3 a. KRONOLOGIS KASUS
Tuliskan riwayat kronologis singkat di fasilitas kesehatan (menurut tanggal dan jam)
ini meliputi 1.Kejadian 2. Tindakan 3.Hasil
A.Saat masuk B.Selama difasilitas kesehatan ini C.Saat keluar D.Proses rujukan

..

Hal 2 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3. b KONDISI SAAT LAHIR

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.1 a.Tanggal kelahiran ..//.. hh/bb/tt 3.1.a
b.Jam kelahiran / jam/menit b

3.2 Tunggal/kembar Jika kembar, berapa? 1.Tunggal 2. Kembar 3.2

3.3 Jenis kelamin 1. Laki-laki 2.Perempuan 3.3
3. Tidak jelas
3.4 Tempat lahir.
a.Apakah neonatus lahir difasilitas kesehatan ini 1.Ya 2. Tidak 3.4.a

b.Jika tidak, 1.Rumah 2.Rumah dukun 3. BPS

lingkari jawaban 4.Polindes/Poskesdes 5.Rumah bersalin b
yang sesuai 6.Puskesmas non PONED 7.Puskesmas PONED
8.Rumah sakit 10.Dalam perjalanan ke fasilitas
kesehatan 11.Lainnya:
3.5 Berat lahir .gram 3.5
3.6 Umur gestasi, saat neonatus ..minggu, 3.6.a
b
lahir atau .bulan
3.7 Pertumbuhan janin 1.Sesuai masa kehamilan 2.Kecil masa 3.7
kehamilan 3. Besar masa kehamilan
3.8 Kelainan bawaan. 1.Ya 2. Tidak 3.8
Jika ya, lingkari dan jelaskan kelainan yang
didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a
a. Kepala a,... 3.8
b
b. Punggung b....
c
c. Mulut dan atau bibir c.....
d
d. Mata d.... e
e. Telinga e.... f
f. Saluran pencernaan f.. ..
g
g. Saluran kencing g....
h
h. Jantung h.
ie
i. Kaki dan atau tangan i.
jfd
j. Down syndrom j.
kg
k. Kelainan kromosom lain k....
lhf
l. Kelainan metabolik l..
m
m. Lainnya......................... m
Nama kelainan tersebut diatas: .
3.9 Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir akibat 1.Ya 2. Tidak
proses persalinan).Jika jawaban ya, lingkari dan
jelaskan jejas yang didapatkan ( bisa lebih dari satu)
a. Kepala a. a
b. Tangan/kaki tidak bisa digerakkan b. b
c
c. Patah tulang c.
d. Kulit memar/luka d d
e
e. Lainnya e
3.10 Lahir dalam keadaan 1.Lahir hidup 2.Lahir 3.10
Jika lahir mati, isilah 3c; kemudian 4 dst jika mati 9.Tidak tahu
lahir hidup isilah 3d; kemudian 4 dst

Hal 3 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3 c. NEONATUS LAHIR MATI

Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.11 a.Pada saat ibu masuk ke fasilitas 3.11
kesehatan ini, adakah gawat janin 1. Ada 2. Tidak
3.12 Jika ada gawat janin 3.12.a
a. Kapan diketahui 1.Sebelum persalinan 2. Waktu persalinan
b
b. Jika sebelum persalinan, ............ minggu atau
jelaskan waktu umur gestasi .......bulan
3.13 Janin hidup saat proses persalinan 1.Ya 2. Tidak 3.13
3.14 a.Tanda maserasi/mengelupas 1.Ya 2. Tidak 3.14.a
Jika ya, a.Sedikit b. luas tubuh b
b. Mengelupas seberapa banyak c. Lebih dari luas tubuh
c
c.Berbau 1. Ya 2. Tidak

3 d. NEONATUS LAHIR HIDUP

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.15 a.Penilaian nafas saat lahir 1.Bernafas 2. Tidak bernafas 3.15.a
b.Jika bernafas, 1.Normal 2.Megap-megap b
lingkari jawaban yang sesuai 3.Tidak tahu
3.16 Air ketuban tidak jernih atau 1.Ya 2. Tidak 3.16
bercampur mekonium
3.17 Tonus otot tidak baik 1.Ya 2. Tidak 3.17

3.18 Frekuensi jantung < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 3.18

3.19 Berdasar hasil 3.

Resusitasi sederhana 1.Ya 2. Tidak 3.19
(Langkah awal) .
Jika jawaban ya,
jelaskan apa
yang dilakukan
.
3.20 Resusitasi aktif 1. Ya 2. Tidak 3.20
selanjutnya .
Jika jawaban ya, .
jelaskan apa ..
yang dilakukan ...
..
3.21 Pelayanan yang didapat: 3.21.a
a.Vit K1 i.m. 1. Ya 2. Tidak
b.Salep mata 1. Ya 2. Tidak .b
c.Mandi > 6 jam 1. Ya 2. Tidak c
d.Inisiasi menyusu Dini (IMD) 1. Ya 2. Tidak d
e.Diselimuti dan diberi topi 1. Ya 2. Tidak e
f.Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak f
g.Immunisasi 1. Ya 2. Tidak g
Jika mendapat imunisasi, sebutkan ...........................................................

Hal 4 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3e. KONDISI NEONATUS SAAT MASUK DI FASILITAS KESEHATAN INI

(Tidak diisi jika lahir mati, bayi dilahirkan di fasilitaskesehatan ini dan belum
pulang )
No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim
3.22 Tanggal bayi masuk ....../......../.......Hh/bb/tt 3.22
Jam .......... : ....... Jam: menit

3.23 Berat waktu masuk . gram 3.23

3.24 Pengobatan sebelum 1. Tidak dilakukan pengobatan 3.24

datang ke fasilitas 2. Pengobatan sendiri
kesehatan ini 3. Pengobatan di fasilitas kesehatan
3.25 a.Neonatus dirujuk 1.Ya 2. Tidak 3.25.a
Jika jawaban ya, 1.Polindes/Poskesdes 2. BPS 3.Rumah Bersalin
b.Lingkari yang 4. Dokter umum 5.Puskesmas non PONED b
merujuk ke fasilitas 6.Puskesmas PONED 7.RS type D 8.RS Type C
kesehatan ini 9.RS type B. 10.RS swasta 11.Dokter spesialis
12. Lainnya:
c.Alasan bayi dirujuk ke fasilitas kesehatan ini c
............................................

3.26 Kondisi saat masuk 1.Hidup 2.Mati 3.26
Jika hidup, lanjutkan ke pertanyaan2 dibawah ini
3.27 Gangguan minum 1.Ya 2.Tidak 3.27
3.28 Riwayat kejang 1.Ya 2.Tidak
3.29 Kejang pada saat masuk 1.Ya 2.Tidak 3.29
3.28
3.30 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 3.30.a
b.Kebiruan 1.Ya 2.Tidak b
c.Pucat 1.Ya 2.Tidak c
d.Bernanah 1.Ya 2.Tidak d
e.Kuning 1.Ya 2.Tidak e
3.31 Tangisan bayi 1.Normal 2.Tidak normal 3.31
3.Tidak menangis
Jika jawaban menangis tidak
normal: 1.Ya 2.Tidak a
a.Lemah /merintih 1.Ya 2.Tidak b
b.Melengking
3.32 Gerakan bayi 1. Normal aktif 3.32
2. Hanya ada gerakan jika dirangsang,
3. Tidak ada gerakan meski dirangsang,
3.33 Suhu tubuh C 3.33
3.34 Gangguan nafas 1.Ya 2.Tidak 3.34
Jika ya: a
- Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya 2.Tidak
b
-Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya 2.Tidak c
- Megap-megap 1. Ya 2.Tidak
d
- Tarikan kuat dinding dada 1. Ya 2.Tidak
e
- Tidak terdengar udara masuk (dengan stetoskop) 1. Ya 2.Tidak

Hal 5 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.35 Frekuensi jantung/ menit 3.35

a. < 100/menit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
b. >160/menit 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
3.36
3.36 Perfusi jaringan <3 detik 1. Ya 2. Tidak 9. Tidak diperiksa
(capillary refill)
3.37 Memerlukan 1. Ya 2. Tidak 3.37
resusitasi ...
Jika ya, ..........................................................................................
jelaskankan .........................................................................................
yang dilakukan .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
..........................................................................................

3.38 Memerlukan oksigen 1. Ya, berapa l/menit ................................. 3.38

Jika ya, jelaskan 2. Tidak, alasannya....................................
3.39 Pemeriksaan tali pusat 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
...........................................................................
3.40 Pemeriksaan perut 1. Normal 2. Tidak normal
Jika tidak normal, jelaskan:
............................................................................
............................................................................
............................................................................
3.39
3.39 Status HIV 1.Positif 2.Negatif 9.Tidak diperiksa
41
3.40
3.40 Ringkasan saat neonatus masuk ke fasilitas ini
42
Diagnosis atau resume
.
...
..

3f. KONDISI TERBURUK SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN INI

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

Keadaan umum
3.41 Kulit bayi:
a.Merah muda 1.Ya 2. Tidak 3.41.a
b
b.Kebiruan 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak
c.Pucat 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak c
d.Bernanah 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak d
e.Kuning 1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak e
1.Muncul pada umur < 24 jam
Jika kulit kuning: 2.Menetap pada > 14 hari
3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...
Kondisi terburuk selama di fasilitas kesehatan ini (Lanjutan)
3.42 Tali pusar: 1. Normal 2. Tidak normal 3.42.a
Jika tidak normal:
ba

Hal 6 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

e
 No Kasus

a.Kemerahan pada pangkal 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

b
b.Kemerahan meluas sampai kulit 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
c.Berbau 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak c
d.Nanah 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak d
e. Perdarahan 1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak
Jika tidak normal 1.Bersih dan kering 2.Alkohol
e.Pengobatan perawatan tali pusar 3.Yodium povidon 4.Salep
yang telah diberikan antibiotik 5.Lainnya....................
3.43 Perawatan tali pusar 1. Ya 2. Tidak 3.43.a
sebelum sakit
Jika ya, lingkari yang sesuai: 1.Bersih dan kering 2.Alkohol b
3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik
5.Lainnya ............
3.44 Menangis 1.Normal 2.Tidak normal 3.44
3.Tidak menangis, pada usia.......
Jika menangis tidak normal:
.a
a.Lemah /merintih 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
b
b.Melengking 1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak
3.45 Gerakan bayi 1. Normal aktif 3.45
Jika jawaban 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia
no 2& 3,kapan 3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia.
3.46 Suhu tubuh a.Ter-rendah C ,pada usia ........................ 3.46
b.Ter-tinggi C, pada usia........................
3.47 Kejang 1.Ya, pada usia.. .2. Tidak 3.47
3.48 Perdarahan intrakranial 1. Ya,pada usia.2. Tidak 9.Tidak tahu 3.48
3.49 Komplikasi pasca asfiksia 1.Ada 2. Tidak 3.49
(lanjutan no 3.
Jika ada, sebutkan .
3.50 Ubun-ubun 1. Rata 3.50
2. Cekung, pada usia .
3. Cembung/membonjol, pada usia
3.51 Mata 1.Normal 2. Tidak normal 3.51
Jika tidak normal
a
a.Cekung /cowong 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b
b.Bengkak 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
c.Belekan 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak c
d.Kuning 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak d
3.52 Mulut bayi
3.52.a
a.Mencucu 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b
b.Kebiruan 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
c
c.Mengeluarkan air liur terus 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
d
d.Bercak putih 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
3.53 Telinga
3.53.a
a.Mengeluarkan cairan 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b
b.Jika jawaban ya, apakah
berbau 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b.Cairan berbau
Gangguan pernafasan
3.54 Gangguan nafas 1. Ada 2. Tidak ada 3.54
Jika jawaban ada:
a
a.Frekuensi nafas < 40/menit 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak
b
c
d
Hal 7 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

3.55
 No Kasus

b. Frekuensi nafas > 60/menit 1. Ya, pada usia 2.Tidak

c.Megap-megap 1. Ya, pada usia 2.Tidak
d.Tarikan kuat dinding dada 1. Ya, pada usia 2.Tidak
e.Tidak terdengar udara masuk
(dengan stetoskop)
3.55 Resusitasi pada waktu dirawat 1.Ya 2.Tidak
di fasilitas kesehatan ini
b. Jika ya, jelaskan tindakan yang dilakukan.sebutkan tanggal & jam
..


..
..
.
.

Saat terburuk selama di fasilitas kesehatan ini ( lanjutan)
3.56 Memerlukan oksigen 1. Ya 2. Tidak 3.56
Jika ya, apa diberikan oksigen 1. Ya,pada usia.
2. Tidak, alasannya .
3.57 Memerlukan alat bantu 3.57.a
untuk pernafasan:
-CPAP 1. Ya 2.Tidak b
Jika ya, apakah diberikan 1. Ya, pada usia..................................
2. Tidak, alasannya...........................
- Ventilator mekanik 1. Ya 2. Tidak
c
Jika ya, apakah diberikan 1. Ya, pada usia..................................
2. Tidak, alasannya...........................
Gangguan kardiovaskuler
3.58 Frekuensi jantung/menit 3.58
a. < 100/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
b. > 160/menit 1.Ya 2.Tidak 3.Tidak diperiksa
3.59 Perfusi jaringan > 3 detik 1Ya 2. Tidak 3.Tidak diperiksa 3.59
(capillary refill) ...................................................................
Jika ya,jelaskan apa yang ....................................................................
dilakukan .......................................................................
Perut dan saluran pencernaan
3.60 Gangguan minum 1. Ya, pada usia. 2. Tidak 3.60
3.61 Menyusu/minum 1.Kuat 2.Lemah 3. Tidak bisa 3.61
Jika lemah atau tidak bisa, pada usia .
3.62 ASI 1. Ya 2. Tidak 3.62
3.63 Adakah minuman/makanan 1.Ada,pada usia .. 2.Tidak 3.63
lain yang diberikan selain ASI
Jika jawaban ada, sebutkan
3.64 Muntah 1. Ya 2. Tidak 3.64
Jika ya
a
a.Muntah sejak lahir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
b
b. Warna muntahan hijau 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
c
c. Muntah lendir 1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak
d
d. Muntah, jika diberi minum 1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak
3.65 Perut 1. Normal 2.Tidak normal 3.65
a
b
c
Hal 8 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA
 No Kasus

Jika tidak normal: a.Kembung 1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

b.Tegang 1.Ya,pada usia ....... 2.Tidak
c. Ada benjolan 1.Ya,pada usia ........ 2.Tidak
3.66 Berak:
3.66.ad
a.Tidak berak dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b.Frekuensi lebih sering dari 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak b
biasanya
c
c. Warna tinja dempul 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
d.Lendir 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak d
e.Ada darah 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak e
Ginjal dan saluran kencing
3.67 Kencing:
3.67.ad
a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 1.Ya 2. Tidak
b
b.Kencing <6x/hari pada umur> 3 hari 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak
Infeksi
3.68.a
3.68 a. Infeksi umum/sepsis 1. Ya 2. Tidak
b
b. Infeksi intrakranial 1. Ya 2. Tidak
c
c. Pneumonia 1. Ya 2. Tidak
d. Enterokolitis nekrotikans /EKN 1 Ya 2.Tidak d
3.69 Infeksi superfisial
3.69.a
a.Infeksi kulit 1. Ya 2. Tidak
b
b.Infeksi talipusar 1. Ya 2. Tidak
c
c.Infeksi mata 1. Ya 2. Tidak
d. Infeksi mulut 1. Ya 2. Tidak d
Lainnya
3.70 Morbiditas lain:
3.70.a
a.Perdarahan 1. Ya 2. Tidak
.b
b. Kolestasis 1. Ya 2. Tidak
c. Lainnya .....

3g. DIAGNOSTIK PENUNJANG SELAMA DI FASILITAS KESEHATAN

No Beri lingkaran dan isi jika ada pertanyaan Diisi Tim

3.71 Jelaskan pemeriksaan laboratorium yang dikerjakan dan hasilnya 3.71



....................................................................................................................

3.72 Foto Rontgen 1. Diperiksa 2. Tidak diperiksa 3.72

Jika jawaban ya,
b
jelaskan .. a
a. Macam ..
b. Hasil .. b
..

3 h. TINDAKAN LAIN YANG DILAKUKAN DI FASILITAS KESEHATAN INI

Beri lingkaran dan jika jawaban ya, Diisi Tim
jelaskan macamnya dan kapan dilakukan
3.73

Hal 9 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

3.73 Akses vena 1.Ya, . 2.Tidak

3.74 Tranfusi 1.Ya 2. Tidak 3.74

3.75 Parenteral nutrisi 1.Ya, 2. Tidak 3.75

3.76 Pipa lambung 1.Ya, 2. Tidak 3.76

untuk minum
3.77 Fototerapi 1.Ya 2. Tidak 3.77

3.78 Tranfusi tukar 1.Ya 2.Tidak 3.78

3.79 Surfaktan 1.Ya 2.Tidak 3.79

3.80 Antibiotik 1.Ya 2. Tidak 3.80

Jika jawaban ya, .
jelaskan macam
,kapan
dan lamanya

3.81 Bedah 1.Ya 2. Tidak 3.81

..

4.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

4.1 Gravida/Partus/Abortus G......P.......A....... 4.1

4.2 Asuhan antenatal 1.Ya, berapa kali........... 4.2

Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.6 2.Tidak

4 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATAL

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
Gravida /Partus/Abortus G......P.......A.................................................. 4.1
(G) ...............
Partus (P) ..........................................................
Abortus (A) ...........................................................
4.2 Asuhan antenatal 1.Ya, berapa kali...........
Jika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.6 2.Tidak
4.3 Risiko yang ditemukan saat asuhan
antenatal: 4.3.a
a.Hb < 10 g% 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu fb
b.Letak lintang pada usia kehamilan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
> 32 minggu
fc
c.Letak sungsang pada primigravida 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
d.Kehamilan ganda 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu fd
e.Perkiraan janin besar/kecil 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu fe
cff
g
d
Hal 10 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 ehh
RAHASIA
 No Kasus

f.Edema muka/tangan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

g.Tekanan darah S>140, D>90 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
h.Sakit kepala yang tidak hilang 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu
i.Penyakit lain 1.Ya, sebutkan ...........................

4 b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

4.4
4.4 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya, berapa jam........ 2. Tidak

4.5 Partus macet 1.Ya 2. Tidak 4.5

4.6 Perdarahan 1.Tidak ada 2.Plasenta previa 4.6

Antepartum 3.Plasenta letak rendah 4. Solusio plasenta
/Intrapartum 9.Tidak jelas
4.7 Pre-eklamsi/Eklamsi 1.Tidak ada 2.Pre-Eklamsia 4.7
Pre-eklamsi. Nyeri kepala/ 3.Eklamsia 4.HELPP
pandangan mata kabur/tekanan darah syndrome
tinggi 9.Tidak jelas
Eklamsi dengankejang 4.8
4.8 Panas tinggi 1.Ya 2.Tidak
4.9 Keluar cairan berbau 1.Ya 2.Tidak 4.9
4.10 Kesadaran menurun 1.Ya 2.Tidak 4.10
4.11 Polihidramnion 1. Ada 2. Tidak ada 3. Tidak jelas 4.11
4.12 Oligohidramnion 1. Ada 2.Tidak ada 3 Tidak jelas
4.13 Gangguan mekanik 4.12
a.Penekanan tali pusat 1. Tidak ada 2.Prolaps tali pusat 4.13.a
3. Lilitan tali pusat
b.Ruptur uteri 1. Tidak ada 2.Ruptur uteri mengancam b
3.Ada ruptur uteri
c.Malpresentasi 1.Tidak ada 2.Occiput posterior 3. Sungsang c
4.Letak muka 5.Oblique 6. Presentasi ganda
7.Letak lintang (termasuk presentasi tangan)
d.Distokia bahu 1. Ada 2.Tidak ada d

4.14 Kondisi 1. Twin to twin transfusion 4.14

janin spesifik 2.Perdarahan fetomaternal
3.Non-immune hydrops 4.Iso-immunisation
4.15 Kondisi 1.Infark plasenta 2.Deposisi fibrin 4.15
plasenta 3.Vasa previa 4.Insersi vilamentosa
spesifik 5.Lainnya
4.16 Penyakit maternal
a.Infeksi 416.a
1.Ada,sebutkan.....................................2.Tidak
b. Non infeksi b
1.Ada,sebutkan.................................... 2.Tidak

4 c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

No Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim
4.17 Lama persalinan 1.Fase laten:.....jam/ .......menit 4.17.1 /
2.Fase aktif: ......jam/.......menit /
3.Kala 2:............jam/........menit
/

Hal 11 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

4.Kala 3:............jam/........menit /
4.18 Cara persalinan 1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep
418
3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi
5.Embriotomi/dekapitasi 6.Seksio sesaria
4.19 Jika seksio sesaria,teruskan ke pertanyaan 1.Ya 2. Tidak 419
berikutnya 9.Tidak tahu
a.Direncanakan sebelum persalinan
4.20 b.Dilakukan atas indikasi 1. Ibu 2. Neonatus 420
3. Atas permintaan orang tua
4.21 c.Bersifat emerjensi 1.Ya 2. Tidak 9.Tidak tahu 421

4.22 Jika seksio sesar emerjensi, 1. Sebelum proses persalinan 422

d.Kapan emerjensi terjadi 2. Setelah proses persalinan
4.23 Penolong persalinan 1. Dukun 2. Keluarga
(Lingkari, 3.Bidan 4.Dokter 423
bisa lebih dari 1 pilihan) 5.SpOG 6. Lainnya,..............

5.RESUME
a.Keadaan
neonatus : ............................................................................................................................
....................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
b.Keadaan
ibu : .......................................................................................................................................
.........
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
c.Proses persalinan
...............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
6. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:
Nama
(tuliskan)
Jabatan

Hal 12 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA

 No Kasus

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 13 dari 13 RMP Perantara,24 Mei April 2010 RAHASIA