INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI JKN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

1 Nama FKTP UPTD PUSKESMA

2 Alamat FKTP JL MENSIKU JAYA KELURAHAN KA
3 Nama Contact Person No.HP 0821
4 No Tlp dan atau faks FKTP /
5 Klinik Pratama/Dokter Praktek/Puskesmas Rawat
Inap/Puskesmas Non Rawat inap (pilih salah satu)
Untuk Puskesmas ,Berdasarkan karakteristik wilayah
Jenis FKTP
a. Puskesmas Perkotaan
b. Puskesmas Pedesaan
c. Puskesmas Terpencil atau sangat terpencil (Pilih sal
6 Status Akriditasi
7 Pkl 08.00 S.d 13.00 (5 Jam /hari )
waktu Pelayanan FKTP
Hari Oprasional : 5 Hari
8 Poliklinik, Yaitu :
1. Poli umum
jumlah poliklinik yang ada di FKTP
2. Poli gigi
3.Dst (sebutkan)
9 Jumlah Tempat Tidur (Bagi Puskesmas Rawat Inap) . Tempat Tidur
10 Jumlah FKTP dalam 1 (satu) Kecamatan
wilayah Kerja Puskesmas
11 Pelayanan Unggulan Puskesmas

Masukan tambahan pertanyaan dari PKP:

I. ASPEK KEPESERTAAN
1. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRNS)
Tahun Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik (RRN

2014
2015
2016

RRNS: Jumlah rujukan kasus non spesialistik

----------------------------------------------- x 100 %
jumlah rujukan FKTP

Rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah perbandingan jumlah peserta yang dengan kasus
non spesialistik dengan jumlah seluruh Peserta yang dirujuk oleh FKTP dikali 100 (seratus)
 Jumlah rujukan rawat jalan kasus non spesialistik adalah jumlah Peserta yang dirujuk dengan
diagnosa yang termasuk dalam jenis penyakit yang menjadi kopetensi sesuai ketentuan peraturan
perundang undangan atau berdasarkan hasil kesepakatan dari kegiatan peer Review kasus non spesialistik
yang menjadi dasar perhitungan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik dari masing masing FKTP

II. ASPEK PELAYANAN

1. Jumlah jenis penyakit kasus Non Spesialistik yang menjadi dasar perhitungan rasio rujukan rawat jalan kasus
non spesialistikberdasarkan hasil kesepakatan dari kegiatan Peer Review. (.Kasus\Deiagnosa)
2. Jenis penyakit yang tidak menjadi dasar perhitungan rasio rujukan rawat jalan kasus non spesialistik
berdasarkan hasil Kesepakatan dari kegiatan peer Review
No Jenis Penyakit
1 ISPA 1801 291
2 RA 4001 277
3 HIPERTENSI 1601 233
4 BRONCITIS AKUT 1903 91
5 PENYAKIT VIRUS LAIN 499 87
6 DM 0808 70
7 PENYAKIT GUSI DAN JARINGAN 2006 63
8 DISPEPSIA 2103 61
9 DIARE 0102 57
10 PENYAKIT KULIT LAINNYA 3899 52
dst
PROFIL SUMBER DAYA MANUSIA DI FKTP

Jenis Ketenagaan Status Ketenagaan (PNS/PTT/Tenaga Kontrak)

1. Dokter atau dokter layanan prima

2. Dokter Gigi
3. Perawat
4. Bidan
5. Tenaga Kesehatan Masyarakat
6. Tenaga Kesehatan Lingkungan
7. Tenaga Laboratorium
8. Tenaga Gizi
9. Tenaga Keparmasian
10.Tenaga lainnya (Sebutkan baik tenaga kesehatan dan non
kesehatan di Puskesmas)
II. ASPEK KEPESERTAAN
a. Jumlah peserta JKN yang terdaftar di FKTP :
Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016
(desember 2014) (desember 2015(saat ini)
PBI Non PBI PBI Non PBIPBI Non PBI

Total

Data Peserta PBI dan Peserta Non PBI data dari Kantor Cabang BPJS Kesehatan dan /atau dinas kesehatan
b. Jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP (angka Kontak)
Tahun Angka Kontak
2014 2827
2015 3623
2016 3929

AK = Jumlah Peserta terdftar yang melakukan kontak X100

Jumlah Peserta Terdaftar di FKTP
c. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP(RPPB)
Tahun RPPB
 2014
2015
2016

RPPB= jumlah peserta Prlanis yang rutin berkunjung

--------------------------------------------------------- X 100
Jumlah peserta Prolanis terdaftar di FKTP

Rasio Peserta Prolanis Rutin berkunjung ke FKTP adalah perbandingan jumlah Peserta Prolaris yang
rutin berkunjungke FKTP dengan jumlah peserta prolanis terdafat di FKTP dikali 100 (seratus)
Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah jumlah peserta JKN yang terdaftar dalam
Prolanis (per nomor identitas peserta)yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP perbulan,baik didalam
gedung maupun diluar gedung tanpa memperhitungkan frekensi kedatangan pasien dalam satu bulan
Jenis Penyakit Kronis yang termasuk dalam prolanis yang dihitung dalam indikator adalah penyakit
Diabetes Melitus dan hipertensi atau diagnosa lain dalam Program Rujuk Balik
d.JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN (VISIT RATE)
Tahun Visit Rate
2014
2015
2016

Jumlah kunjungan baru dan lama peserta JKN di FKTP dan

Jaringannya dalam 1 tahun
Visit Rate = X 100%
Jumlah Pesrta Terdaftar di FKTP
e. Jumlah Kunjungan Peserta JKN yang tidak terdaftar di FKTP
Tahun Jumlah Kunjungan
2014
2015
2016
III. ASPEK PELAYANAN
 a. DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN (tatuhun 2014,2015 dan 2016 )
Bulan Pelayanan 2014
No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei
1 Rawat Jalan 61 74 74 82 78
2 Rawat inap
3 Rujukan balik
4 Pemeriksaan
kunjungan rujukan
balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
9 Kunjungan Neonatus
(KN)
10 Tindakan pasca
persalinan
11 KB
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 Pasien yang
dirujuk
13 Imunisasi
Jumlah Total

Bulan Pelayanan 2015

No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei
1 Rawat Jalan 67 52 77 59 49
2 Rawat inap
3 Rujukan balik
Pemeriksaan
4 kunjungan rujukan
balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
Kunjungan Neonatus
9
(KN)
 Tindakan pasca
10
persalinan
11 KB
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 Pasien yang
dirujuk
13 Imunisasi
Jumlah Total

Bulan Pelayanan 2016

No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei
1 Rawat Jalan 32 54 36 42 41
2 Rawat inap
3 Rujukan balik
4 Pemeriksaan
kunjungan rujukan
balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
9 Kunjungan Neonatus
(KN)
10 Tindakan pasca
persalinan
11 KB
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 Pasien yang
dirujuk
13 Imunisasi
Jumlah Total

Bulayan Pelaynan 2015

No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei
1 Rawat jalan diisi
 1
dengan jumlah
pasien
2 Rawat inap diisi
dengan jumlah
pasien
3 Rujukan balik diisi
dengan jumlah
pasien yang dirujuk
balik dari RS
4 Pemeriksaan
penunjang rujuk
balik diisi dengan
jumlah pemeriksaan
yg dilakukan
5 Skrining diisi dengan
jumlah pemeriksaan
yg dilakukan
6 Persalinan
7 ANC diisi dengan
jumlah pemeriksaan
ANC
8 PNC diisi dengan
jumlah pemeriksaan
ANC
9 Kunjungan
Neonatus (KN)
10 Tindakan paska
persalinan (contoh:
kegawatdaruratan
medic,pendarahan
pasca persalinan
preeklamsi dll)
11 KB jumlah tindakan
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 pasien yang dirujuk
(rawat inap)
13 pasien yang dirujuk
(rawat jalan)
14 Imunisasi
Jumlah Total
 Bulayan Pelaynan 2016
No Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei
1 Rawat jalan diisi
dengan jumlah
pasien
2 Rawat inap diisi
dengan jumlah
pasien
3 Rujukan balik diisi
dengan jumlah
pasien yang dirujuk
balik dari RS
4 Pemeriksaan
penunjang rujuk
balik diisi dengan
jumlah pemeriksaan
yg dilakukan
5 Skrining diisi dengan
jumlah pemeriksaan
yg dilakukan
6 Persalinan
7 ANC diisi dengan
jumlah pemeriksaan
ANC
8 PNC diisi dengan
jumlah pemeriksaan
ANC
9 Kunjungan
Neonatus (KN)
10 Tindakan paska
persalinan (contoh:
kegawatdaruratan
medic,pendarahan
pasca persalinan
preeklamsi dll)
11 KB jumlah tindakan
Implant
IUD
Suntik
MOP
12 pasien yang dirujuk
12
(rawat inap)
13 pasien yang dirujuk
(rawat jalan)
14 Imunisasi
Jumlah Total
b. 10 Jenis Penyakit Terbanyak di FKTP Tahun 2014 ,2015 dan 2016
No Jenis Penyakit
Tahun 2014 Tahun 2015
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

c. 10 Jenis Penyakit terbanyak yang dirujuk Tahun 2014 ,2015 dan 2016
No Jenis Penyakit
Tahun 2014 Tahun 2015
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Alasan dirujuk :1
2
3
 Dan seterusnya
d. Ketersediaan Obat
Bagaimana mekanisme pemenuhan keterediaan obat-obat JKN di FKTP

e-Katalok
Pembelian Langsung
Droping dari Dinas Kesehatan
Pengadaan sendiri melalui Dinas Kesehatan
(Beri tanda cek list() boleh lebih dari 1 pilihan)

Apakah FKTP mengajukan RKO yang diajukan terhadap kebutuhan obat di FKTP?
Ya
Belum,alasan

Bagaimana realisasi RKO yang di ajukan terhadap kebutuhan obat di FKTP

Persentase realisasi RKO

Tahun
dibandingkan kebutuhan Obat
2014 %
2015 %
2016 %
Kendala dalam Pengadaan Obat dan alkes di FKTP:
1 ..
2 ..
3
Dan selanjutnya
e. Jejaring FKTP
Apakah ada Jejaring dari FKTP Saudara ?
Ya Tidak
Jika Ya,apa sajakah jejaring dari FKTP tersebut
Apot : Jumlah
Layanan yang disediakan oleh jejaring :.
Labolatorium : Jumlah..
Layanan yang disediakan oleh jejaring :.
Bidan : Jumlah.
Layanan yang disediakan oleh jejaring :.

(Beri tanda cek list() boleh lebih dari 1 pilihan)

Kendala dalam pelaksanaan jejaring FKTP:
1.
2.
3. .
 Dan seterusnya
IV. ASPEK PEMBIAYAAN
a. Besaran dana kapitasi (per orang per bulan) (Norma Kapitasi FKTP)

Besar Kapitasi Per orang Tahun 2014 Tahun 2015

Per Bulan

b. Jumlah Penerimaan Kapitasi :

Bulaan pelayana
Jan Feb Mar Apr
Jumlah Peserta
Total Penerimaan
kapitasi (dalam RP) ### ### ### Rp 10,016,000

Bulaan pelayana
Jan Feb Mar Apr
Jumlah Peserta
Total Penerimaan
kapitasi (dalam RP) ### ### ### Rp 12,750,000

c. Jumlah penerimaan non kapitasi : ( dalam Rp)

Bulan Pelayanan
NO Pelayanaan
Jan Feb Mar Apr
1 Rawat Inap
2 Ambulans
3 Rujukan balik
4 Pemeriksaan penujang rujukan balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
9 KN
10 Tindakan pasca persalinan
11 KB
 Bulan Pelayanan
NO Pelayanaan
Jan Feb Mar Apr
1 Rawat Inap
2 Ambulans
3 Rujukan balik
4 Pemeriksaan penujang rujukan balik
5 Skrining
6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
9 KN
10 Tindakan pasca persalinan
11 KB
d.PEMANFAATN DANA KAPITASI (KHUSUS UNTUK PUSKESMAS MILIK PEMDA)
1. Pemanfaatan dana kapitasi (Implemintasi PerPres 32 Tahun 2014/Permenkes 19 Tahun 2014)
a. Apakah sudah diterbitkan Per Bup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang alokasi pemanfaatan dana kapitasi
tahun 2014.2015 dan2016
Ya Tidak
pelayanan kesehatan di FKTP per bulan,baik didalam gedung maupun di luar gedung,tanpa memperhitungkan
frekwensi kedatangan kapitasi tahun 2014,2015 dan 2016
Ya Tidak
c. Apakah FKTP Saudara mengjukan Rencana Pendapatan & belanja Dana Kapitasi JKN untuk dianggarkan
dalam RKA/DPA-SKPD ?
Ya Tidak
Jika Ya,adalah kendala dalam penyusunan/pengajuan Rencana Pendapatan& belanja Dana Kapitasi JKN ?
1
2.
3.dan seterusnya
d. Bagaimana pola pemanfaatan Dana kapitasi di FKTP Saudara ?
60% untuk jasa pelayanan,405 untuk dukungan oprasional
60% untuk jasa pelayanan,sisanya untuk dukungan oprasional
e. Alokasi Pemanfaatan dana kapitasi pada Tahun 2015 dan 2016 atau dukungan oprasional,
dimanfaatkan untuk apa ?
 Alokasi Pemanfaatan Dukungan Persentasi masing masing Alokasi
No
Oprasional dana kapitasi 2015 pemanfaatan dukungan oprasional
1 Obat .. %
2 Alat kesehatan .. %
3 Bahan medis habis pakai .. %
4 Upaya kesehatan perorangan berupa
kegiatan promotif,preventif,kuratif dan .. %
rehabilitatif
5 Kunjungan rumah dengan angka upaya .. %
kesehatan perorangan
6 Oprasional untuk Puskesmas keliling .. %
7 bahan cetak atau alat tulis kantor .. %
8 adminstrasi keuangan dan sistem informasi .. %
9 Lain-lain (sebutkan jika ada) .. %
Total 100%

Alokasi Pemanfaatan Dukungan Persentasi masing masing Alokasi

No
Oprasional dana kapitasi 2016 pemanfaatan dukungan oprasional
1 Obat .. %
2 Alat kesehatan .. %
3 Bahan medis habis pakai .. %
4 Upaya kesehatan perorangan berupa
kegiatan promotif,preventif,kuratif dan .. %
rehabilitatif
5 Kunjungan rumah dengan angka upaya .. %
kesehatan perorangan
6 Oprasional untuk Puskesmas keliling .. %
7 bahan cetak atau alat tulis kantor 100%
8 adminstrasi keuangan dan sistem informasi .. %
9 Lain-lain (sebutkan jika ada) .. %
Total 100%

Cat : Mohon untuk melampirkan laporan pemanfaatan dana kapitasi Tahun 2015
f. Apakah Bendahara kapitasi sudah pernah mengikuti pelatihan pengelolaan dana kapitasi
Ya Tidak
Jika ya, instasi mana yang mengadakan pelatihan pengolaan dana kapitasi?

g. Apakah sumber pembiayaan di FKTP saudara yang berasal dari APBD?
Jika ya, jelaskan sesuai tabel dibawah ini :
 Alokasi Pembiayaan FKTP Persentasi dari semua
Tahun
dari APBD (bentuknya apa saja) Pembiayaan di FKTP
2013 %

2014 %

2015 %

2016 %
 (Disusun dengan Dinas Kesehatan)
2. a. Apakah sudah diterbitkan PerBup/wlkt atau SK Bup/wlkt tentang Pemanfaatan Dana Non Kapitasi
Ya Tidak , alasan
b. Apakah FKTF Saudara mengjukan rencana Pendapatan & belanja Dana Non kapitasi JKN untuk
dianggarkan dalam RKA/DPA-SKPD ?
Ya Tidak , alasan
Jika Ya,adalah kendala dalam penyusunan/pengajuan Rencana Pendapatan & belanja Dana Non Kapitasi JKN ?
1.
2.
3.dan seterusnya
c. Bagaimana pemanfaata dana non kapitasi di FKTP (BULD) Saudara :

3. a. Adakah SILPA Dana Kapitasi di FKTP Saudara ?
Ya Tidak
Jika Ya, kendala apa sajakah dalam pemanfaatan dana kapitasi yang menyebabkan timbulnya SILPA ?
1 .
2 ..
3. dan seterusnya
Jika Ya ,berapakah besar SILPA di FKTF Saudara ?
Besar SILPA
Tahun
Jasa Pelayanan Dukungan oprasional
2014 Rp 551,900 18,202,309
2015 Rp 2,024,400 9,244,110
2016 Rp 1,998,000 54,142,563
b. Bagaimanakah pengelolaan SILPA di FKTP saudara ?

e. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN
Sud Belum
Jika belum apa masalahnya :

jika sudah ,apakah ada petugas khusus yang melakukan input data di system P-care ?
Ada Tidak
Jika ada, apakah sudah mengikuti pembekalan/sosialisasi tentang sistem P-Care?
Ya Tidak
Jika Ya, Instansi mana yang melakukan pembekalan

Ya Tidak
Jika ada, bersumber dari dana apa?............................................................................................................................

Apakah instansi anda menggunakan Aplikasi Pelaporan (input data pelayanan) selain P-care?
Ya Tidak
 Ya Tidak
jika ada,apakah rutin setiap bulan? Dan menggunakan Format apa? Jelaskan

F. PERMASALAHAN DAN USULAN
a. Aspek Kepesertaan
b. Aspek Pelayanan
c. Aspek pembiayaan
d. Aspek organisasi dan manajemen, hubungan kerja dengan BPJS Kesehatn:
e. Aspek pencatatan dan pelaporan/sistem informasi:
2. Usulan

Mengetahui,
Kepala puskesmas
EVALUASI JKN
ERTAMA (FKTP)
KAB/KOTA : SINTANG

UPTD PUSKESMAS DARA JUANTI

KU JAYA KELURAHAN KAPUAS KIRI HILIR, KEC. SINTANG
No.HP 082155030805
/
Puskesmas Rawat
p (pilih salah satu)
n karakteristik wilayah kerja:

ngat terpencil (Pilih salah satu

Non Spesialistik (RRNS)

ang dengan kasus

n peraturan
asus non spesialistik
sing masing FKTP

an rawat jalan kasus

n spesialistik
Tenaga Kontrak) Jumlah Tenaga

2 ORANG
1 ORANG
22 ORANG
11 ORANG
2 ORANG
1 ORANG
2 ORANG
1 ORANG
2 ORANG
4 ORANG
48 ORANG

au dinas kesehatan
rolaris yang

aftar dalam
perbulan,baik didalam
lam satu bulan
ah penyakit
elayanan 2014
Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
77 61 69 82 76 63 57

elayanan 2015
Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
66 47 61 49 42 76 45
elayanan 2016
Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
55 48 22 28 71 46 35

Pelaynan 2015
Jun JUL Agt Sep Okt Nov Des
Pelaynan 2016
Jun JUL Agt Sep Okt Nov Des
Tahun 2016

Tahun 2016
 Tahun 2016

Bulaan pelayanan Tahun 2015

Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nov

### ### ### Rp 6,146,000 ### ### ###

Bulaan pelayanan Tahun 2016

Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nov

### ### ### Rp 13,644,000 ### ### ###

Bulan Pelayanan Tahun 2015

Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nov
 Bulan Pelayanan Tahun 2016
Mei Jun Jul Agt Spt Okt Nov

dana kapitasi

a memperhitungkan

uk dianggarkan

Kapitasi JKN ?
Pemanfaatan dana bersumber APBD
(digunakan untuk apa saja)
1 .
2
dst
1 .
2
dst
1 .
2
dst
1 .
 2
dst

a Non Kapitasi JKN ?

..

ya SILPA ?

..

...............................................
.