INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI JKN

DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Kabupaten : Lampung Tengah

I. DATA UMUM

1.Nama FKTP PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN

2.Alamat FKTP
3.Nama Contact Person
4.No. telp dan atau faks FKTP
5.Jenis FKTP
6.Status Akreditasi
7.Waktu Pelayanan FKTP
8.Jumlah Poliklinik yg ada di
FKTP
9.Jml tempat tidur (bagi
Puskesmas Rawat Inap)
10.Jml FKTP dlm 1 (satu)
Kecamatan wilayah Kerja
Puskesmas
11.Pelayanan Unggulan
Puskesmas
Jl. Raya Seputih Raman Kec. Seputih Raman Kab. Lampung
Tengah
D. Catur Prasetyo Budi, S. Kep, M. Kes
081369004698
Klinik Pratama/Dokter Praktek/Puskesmas Rawat
Inap/Puskesmas Non Rawat Inap *(Pilih salah satu)
Untuk Puskesmas, Berdasarkan karakteristik wilayah kerja :
a. Puskesmas Perkotaan
b. Puskesmas Pedesaan
c. Puskesmas Terpencil/ sangat Terpencil
-
Pkl 08.00 WIB S.d 14.00 WIB ( 6 jam/ hari)
Hari Operasional : 6 hari
8 Poliklinik, Yaitu :
1. Poli Umum 4. Poli Jiwa 7. Poli Sanitasi
2. Poli gigi 5. Poli PAL 8. Poli KDRT
3. Poli KIA 6. Poli Gizi
- tempat tidur
1
Pelayanan Kesehatan Jiwa

PROFIL SUMBER DAYA MANUSIA DI FKTP

Status Ketenagaan
Jenis Ketenagaan Jumlah Tenaga
(PNS/PTT/Tenaga Kontrak)
1.Dokter/Dokter Layanan Primer PNS 1 orang
2.Dokter Gigi PNS 1 orang
3.Perawat PNS/Magang 19/7 orang
4.Bidan PNS/PTT/Magang 15 / 9/3 orang
5.Tenaga Kesehatan Masyarakat 0 orang
6.Tenaga Kesehatan Lingkungan MAGANG 1 orang
7.Tenaga Laboratorium MAGANG 1 orang
8.Tenaga Gizi PNS 1 orang
9.Tenaga Kefarmasian PNS 1 orang
10.Tenaga lainnya (nakes/ non PNS/MAGANG 10/6 orang
nakes di Puskesmas)

II. ASPEK KEPESERTAAN

a. Jumlah peserta JKN yang terdaftar di FKTP :

Jumlah Peserta JKN yang terdaftar di FKTP tahun 2016 dan 2017
Tahun 2016 (Desember Tahun 2017 (Februari
2016) 2017)
PBI Non PBI PBI Non PBI
4777 2280 4648 2356
Tot 7057 + 46 (susulan) = 7103 7004 + 88 (susulan) = 7092
b. Jumlah Peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan FKTP (angka kontak)
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN JKN TAHUN 2016 : 9423
JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN JKN TAHUN 2017 (Jan dan Feb 17) : 1561

Tahun Angka Kontak

2016 1335,3
2017 220,11

AK= Jml Peserta terdaftar yg melakukan kontak x 1000

Jml Peserta terdaftar di FKTP

c. Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP (RPPB)

Tahun RPPB
2016 100 %
2017 90 %

RPPB = Jml Peserta Prolanis yg rutin berkunjung x 100

Jml peserta Prolanis terdaftar di FKTP

*Rasio Peserta Prolanis Rutin Berkunjung ke FKTP adalah perbandingan Jumlah Peserta Prolanis
yang rutin berkunjung ke FKTP dengan jumlah Peserta Prolanis terdaftar di FKTP dikali 100 (seratus).
*Jumlah Peserta Prolanis rutin berkunjung ke FKTP adalah jumlah peserta JKN yang terdaftar dalam
Prolanis (per nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP per bulan,
baik di dalam gedung maupun di luar gedung, tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta dalam satu bulan.
*Jenis penyakit kronis yang termasuk dalam Prolanis yang dihitung dalam indicator adalah penyakit
diabetes mellitus dan hypertensi, atau diagnose lain dalam program rujuk balik.

d. Jumlah kunjungan peserta JKN (visit rate)

Tahun Visit Rate

2016 11,1 %
2017 1,8 %

Jml kunj. baru dan lama peserta JKN di FKTP dan jaringannya dlm 1 tahun
12
Visit Rate =
X 100%
Jumlah Peserta Terdaftar di FKTP

e. Jumlah Kunjungan Peserta JKN yang tidak terdaftar di FKTP

Tahun Jumlah Kunjungan

2014 ……………………
2015 ……………………
III. ASPEK PELAYANAN
a. DATA KUNJUNGAN PELAYANAN JKN (tahun 2016 dan 2017)

Bulan Pelayanan 2016

No. Pelayanan
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
1 Rawat Jalan 821 760 755 748 801 705 740 819 769 837 855 813
2 Rawat Inap
3 Rujuk Balik 71 53 43 56 55 59 62 65 56 70 38 41
Pemeriksaan
4 Penunjang
Rujuk Balik
5 Skrining

6 Persalinan
7 ANC
8 PNC
Kunjungan
9 Neonatus
(KN)
Tindakan
10 Pasca
Persalinan

KB

Implan

IUD

Suntik

MOP
Pasien yang
12 di Rujuk

13 Imunisasi

Bulan Pelayanan Tahun 2017

No Pelayanan
Jan Feb

1 Rawat Jalan 803 758

2 Rawat Inap
3 Rujuk Balik 49 68
4 Pemeriksaan Penunjang Rujuk Balik
5 Skrining

6 Persalinan
7 ANC
8 PNC

9
Kunjungan Neonatus (KN)

10
Tindakan Pasca Persalinan
 KB

Implan

IUD

Suntik

MOP

12 Pasien yang di Rujuk

13 Imunisasi

b. 10 Jenis Penyakit Terbanyak di FKTP Tahun (2016 dan 2017)

Jenis Penyakit
No.
Tahun 2016 Tahun 2017
1 Nasopharyngitis : 2376 Nasopharyngitis Akut : 414
2 Gastritis : 1384 gastritis : 258
3 Rhematoid : 1264 rhematoid : 233
4 Hipertensi ; 778 hipertensi : 144
5 Influenza : 468 dispepsia : 58
6 Dispepsia : 312 diabetes m. : 48
7 Diabetes melitus ; 283 influenza : 37
8 Dermatitis Atopik : 200 dermatitis kontak : 37
9 Asma B. : 135 conjungtivitis : 27
10 Luka Terbuka : 82 pulpitis : 15

c. 10 Jenis Penyakit Terbanyak yang di Rujuk Tahun (2016 dan 2017)

Jenis Penyakit
No.
Tahun 2014 Tahun 2015
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Alasan dirujuk : 1 ...........................................

2 ...........................................
3 ...........................................
Dan seterusnya

d. Ketersediaan Obat

Bagaimana mekanisme pemenuhan ketersediaan obat-obat JKN di FKTP?

□ e-Katalog
√ Pembelian langsung
√ Droping dari Dinas Kesehatan
□ Pengadaan sendiri melalui Dinas Kesehatan
*(Beri tanda ceklist (√) boleh lebih dari 1 pilihan)

Apakah FKTP mengajukan RKO (Rencana Kebutuhan Obat)?

√ Ya
 □ Tidak

Bagaimana realisasi RKO yang diajukan terhadap kebutuhan obat di FKTP?

Tahun Persentase realisasi RKO dibandingkan
kebutuhan obat
2016 90 %
2017 85 %

Kendala dalam pengadaan obat dan alkes di FKTP :

1. Pembelian obat dibatasi oleh juknis sehingga ada beberapa obat yang dibutuhkan tapi tidak
dapat diadakan
2 ..................................................
3 ..................................................
Dan seterusnya

e. Jejaring FKTP
Apakah ada jejaring dari FKTP Saudara?
□ Ya √ Tidak
Jika ya, apa sajakah jejaring dari FKTP tersebut :
□ Apotek : Jumlah ................
Layanan yang disediakan oleh jejaring : ...................
□ Laboratorium : Jumlah ..................
Layanan yang disediakan oleh jejaring : ...................
□ Bidan swasta : Jumlah ...............
Layanan yang disediakan oleh jejaring : ...................
*Beri tanda ceklist (√) boleh lebih dari 1 pilihan)

Kendala dalam pelaksanaan jejaring FKTP :

1 .......................................................................
2 ......................................................................
3 ......................................................................
Dan seterusnya

IV. ASPEK PEMBIAYAAN

a. Besaran dana Kapitasi (per orang per bulan) (Norma Kapitasi FKTP)

Tahun 2016 Tahun 2017

Besaran Kapitasi Per
Rp. Rp. 5000
Orang Per Bulan
3500/5000/6000/4500

b. Jumlah Penerimaan Kapitasi :

Bulan Pelayanan Tahun 2016

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Ags Sep Okt Nop Des
Jumlah
Peserta 7001 7031 7086 7149 7248 6629 7361 7445 7121 7138 7121 7057
Total
Penerimaan
42.546. 42.480. 42.870. 25.333. 36.502. 23.606. 28.469. 37.46 32.609. 41.035. 35.815. 35.505.
Kapitasi 000 000 000 500 500 500 500 3.000 500 500 000 000
(dalam Rp.) (6000) (6000) (6000) (3500) (5000) (3500) (3500) (5000) (4500) (5000) (5000) (5000)

Bulan Pelayanan Tahun 2017

Jan Feb

Jumlah Peserta 7021 7092

Total Penerimaan 34.985.000 (5000) 35.370.000 (5000)

Kapitasi (dalam Rp.)

c. Jumlah Penerimaan Non Kapitasi : (dalam Rp.)

N Bulan Pelayanan Tahun 2016

Pelayanan
o. Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1. Rawat Inap
2. Ambulance
3. Rujuk Balik
Pemeriksaan
Penunjang
4. Rujuk Balik
5. Skrining
6. Persalinan
7. ANC
8. PNC
9. KN
Tindakan
Pasca
10 Persalinan
11 KB

N Bulan Pelayanan Tahun 2017

Pelayanan
o. Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1. Rawat Inap
2. Ambulance
3. Rujuk Balik
Pemeriksaan
Penunjang
4. Rujuk Balik
5. Skrining
6. Persalinan
7. ANC
8. PNC
9. KN
Tindakan
Pasca
10 Persalinan
11 KB

d. PEMANFAATAN DANA KAPITASI

1. Pemanfaatan Dana Kapitasi (Implementasi PerPres 32 Tahun 2014/PERMENKES 19 tahun 2014)
a) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Alokasi pemanfaatan dana
kapitasi tahun 2016?
√ Ya □ Tidak
b) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Penetapan Bendahara
Kapitasi dan No. Rekening Dana Kapitasi tahun 2016?
√ Ya □ Tidak
c) Apakah FKTP Saudara mengajukan Rencana Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi JKN untuk
dianggarkan dalam RKA/ PDA-SKPD ?
√ Ya □ Tidak
Jika ya, adakah kendala dalam penyusunan/ pengajuan Rencana Pendapatan dan Belanja Dana
Kapitasi JKN ?
 1 Tidak
2 .........................................
3 Dan seterusnya
d) Bagaimana pola pemanfaatan Dana Kapitasi di FKTP Saudara ?
□ 60% untuk jasa pelayanan, 40% untuk dukungan operasional
□ ›60% Untuk jasa pelayanan, sisanya untuk dukungan operasional : 65 % jaspel sisanya
duk.op
e) Alokasi pemanfaatan Dana Kapitasi tahun 2015 untuk dukungan operasional, dimanfaatkan
untuk apa saja ?

Alokasi Pemanfaatan Dukungan Operasional Persentase Masing-masing Alokasi

No
Dana Kapitasi 2016 Pemanfaatan Dukungan Operasional
1 Obat
2 Alat Kesehatan 8,63 %
3 Bahan Medis Habis Pakai
4 Upaya kesehatan perorangan berupa
kegiatan promotif, preventif, kuratif, dan ...................................................... %
rehabilitatif lainnya
5 Kunjungan rumah dlm rangka upaya
13 %
kesehatan perorangan
6 Operasional untuk Puskesmas keliling 0,27 %
7 Bahan Cetak atau alat tulis kantor 5,4 %
8 Administrasi keuangan dan sistem informasi ...................................................... %
9 Lain-lain (sebutkan jika ada) 65 %
Total 7,7 %

Catatan : Mohon untuk melampirkan laporan pemanfaatan dana kapitasi tahun 2015
f) Apakah Bendahara Kapitasi sudah pernah mengikuti pelatihan Pengelolaan Dana Kapitasi?
□ Ya √ Tidak
Jika ya, Instansi mana yang mengadakan pelatihan Pengelolaan Dana Kapitasi? ....................
g) Adakah sumber pembiayaan di FKTP Saudara yang berasal dari APBD?
Jika ya, jelaskan sesuai tabel di bawah ini :

Pemanfaatan dana
Alokasi Pembiayaan di FKTP Persentase dari semua
Tahun bersumber APBD
dari APBD (bentuknya apa saja) Pembiayaan di FKTP
(digunakan untuk apa saja)
2016 ..................................%
2017 ..................................%
..................................%

2. Pemanfaatan Dana Non Kapitasi

a) Apakah sudah diterbitkan PerBup/Wlkt atau SK Bup/Wlkt tentang Pemanfaatan Dana Non
Kapitasi
□ Ya √ Tidak, alasan ................
b) Apakah FKTP Saudara mengajukan Rencana Pendapatan dan Belanja Dana Non Kapitasi JKN
untuk dianggarkan dalam RKA/ DPA-SKPD?
□ Ya √ Tidak, alasan ................
c) Bagaimana pemanfaatan dana non kapitasi di FKTP (BLUD) Saudara : ..............................
....................................
3. Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SILPA) Dana Kapitasi
a) Adakah SILPA Dana Kapitasi di FKTP Saudara?
□ Ya √ Tidak
Jika ya, kendala apa sajakah dalam pemanfaatan dana kapitasi yang menyebabkan timbulnya
SILPA?
 1 ...................................
2 ...................................
Dan seterusnya
Jika ya, berapakah SILPA di FKTP Saudara?
Besar SILPA
Tahun
Jasa Pelayanan Dukungan Operasional
2015 Rp. ....................................... Rp. .......................................
2016 Rp. ....................................... Rp. .......................................

b) Bagaimanakah pengelolaan SILPA di FKTP Saudara?

...................................................................

e. SISTEM INFORMASI DAN PELAPORAN

1. Apakah FKTP Saudara telah menggunakan system P-Care?
√ Sudah □ Belum
Jika belum, apa masalahnya :
.....................................................................................
Jika sudah, apakah ada petugas khusus yang melakukan input data di system P-Care?
√ Ada □ Tidak
Jika ada, apakah sudah mengikuti pembekalan/ sosialisasi tentang sistem P-Care?
√ Ada □ Tidak
Jika ya, instansi mana yang melakukan pembekalan BPJS KOTA METRO
2. Apakah ada biaya operasional untuk mengoperasionalkan P-Care (bukan dalam bentuk
honor)?
√ Ada □ Tidak ( UNTUK 2 ORANG MULAI APRIL 2016 )
3. Adakah kendala dalam mengoperasionalkan system P-Care? Jelaskan
KENDALA JARINGAN, APLIKASI SERING EROR

Apakah Instansi Anda menggunakan Aplikasi Pelaporan (input data pelayanan) selain P-Care?
□ Ya √ Tidak
a. Jika iya, sebutkan nama aplikasi yang digunakan, adakah kendala dalam
mengoperasikannya? .................................................................................
b. Apakah sudah di-bridging dengan P-Care?
□ Ya □ Tidak
4. Apakah ada kewajiban untuk melakukan pelaporan program JKN ke Dinas Kesehatan?
√ Ya □ Tidak
Jika ada, apakah rutin setiap bulan? Dan menggunakan format apa? Jelaskan ............
Ya format laporan dari dinas kesehatan
f. PERMASALAHAN DAN USULAN
1. Mohon diisi mengenai masalah yang dialami/ temuan dalam pelaksanaan JKN terkait pada :
A. Aspek Kepesertaan :
- Banyaknya peserta PBI pusat yang tidak aktif sehingga kami mengalami kendala
dalam memberikan pelayanan, apakah pasien dilayani secara gratis atau harus
membayar
B. Aspek Pelayanan :
- Dalam penentuan diagnosa yang harus masuk dalam rujukan dan yang tidak dirujuk
C. Aspek Pembiayaan :
- Kepesertaan yang berubah ubah sehingga jumlah kapitasi juga tidak konstan
D. Aspek Organisasi dan Manajemen, hubungan kerja dengan BPJS Kesehatan :
- Informasi tentang kebijakan baru dari pihak BPJS tidak langsung tersampaikan ke
FKTP
E. Aspek Pencatatan dan Pelaporan/ Sistem Informasi :
- Pencatatan pasien dengan kartu tidak aktif baik PBI maupun Non PBI, dilaporan
manual kami masukkan sedangkan di P Care tidak dapat di entry, sehingga terjadi
kesenjangan jumlah kunjungan antara lap. Manual dengan p care

2. Usulan :

Seputih Raman, 21 Maret 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Seputih Raman

(D. Catur Prasetyo Budi, S. Kep, M. Kes)

NIP . 19700910 199402 1 002