BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS/

FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
 DATA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama
Fasyankes
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.
UPT Puskesmas Susukan 1
[v ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [v ] pemerintah
Jenis daerah
Beritanda [ v ] yang [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan
sesuaikenyataan agama
[ ] lain :tuliskan -

Alamat
Desa Susukan Kecamatan Susukan Kab. Banjarnegara,
lengkap
Jawa Tengah

No tel
(0286) 479271
langsung

No faksimil

E-mail Puskesmas_susukan1@yahoo.com

Alamat web
Jumlah TT
(untuk fasyankes 6
dengan perawatan)

NamaPemilik UPT Dinkes Puskesmas Susukan 1

Tulislengkap

Alamatpemilik
Desa Susukan Kecamatan Susukan
lengkap

No tel
(0286)479271
langsung

No faksimil

E-mail Puskesmas_susukan1@yahoo.com

Alamat web
 PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil,

Handphone, E-mail
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala WINDIARETNO, S.KM

Sekretaris SUTARJO

Penanggung jawab pelayanan klinis dr. Margareta Novalina

Penanggung jawab upaya kesehatan

masyarakat esensial dan perkesmas Joko Tri Pamungkas
(untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya kesehatan

perorangan, kefarmasian dan dr. Margareta Novalina
Laboratorium (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab jaringan

pelayanan Puskesmas dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Sri Widowati
(untuk Puskesmas)
 PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan

kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur
lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu Lulus Gagal

yang lain

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan

aslinya data survei.

PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit

No surat
Tanggal izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan
izin
usaha
SK Bupati Banjarnegara Tentang Pemberian
440/579 19 Juni Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Dinas
Tahun 2013 2013 Puskesmas Susukan 1 Kabupaten
Banjarnegara
 KEGIATAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 1 1. Dokter umum 2

2. IGD 1 2. Dokter gigi 1

3. Rawat Inap 1 3. Kasubag TU 1

(PNS:5,
4. Persalinan 4. Bidan Harlep:4)
9 ( PNS: 1,
5. 5. Bidan Desa CPNS : 8)
1 (PNS :0;
6. 6. Perawat Gigi PNS Harlep :1)
PNS: 0 ; Harlep
7. 7. Nutrisionis :1
8. 8. Sanitarian 1
2(PNS:1
9. 9. Promosi Kesehatan Kontrak:1)
11(PNS:5
10. 10. Perawat D-3 Harlep:6)
11. 11. Perawat Nurse 1(Harlep)

12. 12. Perawat Gigi Harlep : 1

13. 13. Analis Laboratorium 1

14. 14. Asisten Apoteker 1

15. 15. Staf Administrasi 8(PNS:8)

16. B.O.R 64,31 16. Penjaga Malam 1 (Harlep)

17. A.L.O.S 2,18 17. Supir 1(pns)

18. T.O.I 18.

(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 52
Upaya Kesehatan
Sasaran/
Puskesmas Pencapaian s/d
Kegiatan Target dalam
(untuk Juni 2017
1 Tahun 2017
Puskesmas)
Upaya Pelayanan UKGS 100% 97 %
Promosi
Kesehatan
Penjaringan kesehatan 90% 0 (blm
TK, SLTP, SLTA dilaksanakan)
Penjaringan kesehatan 100% 0 (blm
siswa SD dilaksanakan)
Presentase penyuluhan 30% 4,54%
NAPZA
Cakupan Posyandu Purnama 55% Purnama 46,5%
purnama & mandiri Mandiri > 3% Mandiri 51,7 %
Cakupan desa / 60% 100% (Pratama)
kelurahan siaga aktif
Upaya Pelayanan Cakupan Akses 80% 69,25%
Kesehatan Penduduk terhadap air
Lingkungan minum berkualitas
Cakupan Kualitas Air 100% 77,25%
Minum yang memenuhi
syarat
Cakupan Penduduk 85% 47,09%
yang menggunakan
Jamban sehat
Cakupan Penduduk 85% 14,81 %
Tidak BABS
Cakupan Rumah yang 90% 80,57%
memenuhi syarat
kesehatan
Cakupan TPM yang 100% 89,72%
memenuhi syarat
kesehatan
Cakupan TTU yang 90% 92%
memenuhi syarat
kesehatan
Bangunan/ rumah 95% 95%
bebas jentik
Cakupan rumah yang 70% 58,2%
memiliki SPAL
Upaya Pelayanan K1 100% 55 %
KIA dan KB
 K4 100% 49 %
DRTN 20% 18 %
DRTM 20% 14 %
LINAKES 100% 51 %
KN 3 100% 59 %
AKSES 100% 58 %
AKI 100/100.000 0
KH
AKB 8,5/1.000 KH 0
Upaya Pelayanan D/S 80% 81,52%
Gizi
N/D 80% 74,8%
BGM <15% 0,07%
GIBUR 1 0
ASI Eksklusif 70% 77,9%
Bumil Anemi <5% 11 %
Bumil KEK <5% 6,58 %
BBLR <5% 2,86 %
Cakupan Vit A Bayi dan 100% 100%
Balita
Upaya Pelayanan Cakupan Suspek TB 460 60
P2M
Cakupan TB Paru BTA 10 3
(+)
Cakupan Pneumoni 196 82
Cakupan Diare 832 228
Cakupan Campak 0 0
Cakupan Desa UCI 8 6
Cakupan DBD 0 0
Cakupan malaria 0 0
Upaya Pelayan Kunjungan rumah 48 18
Perkesmas
Upaya Pelayanan Posyandu Lansia Aktif 29 29
Pengembangan Kunjungan ke posyandu
Upaya Pelayanan Kunjungan Rawat Jalan 22.600 22.600
Perorangan
Kunjungan Rawat Inap 375 375
 SARANA FASYANKES

1. Lengkapi bagian ini dengan denah FASYANKES diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas
masing-masing;

DENAH PUSKESMAS SUSUKAN 1 :

Keterangan Gambar :
No NAMA RUANGAN Luas (m2)
1. Pendaftaran 12,55
2. Pemeriksaan Umum 10,58
3. Kesehatan Ibu dan KB 11,5
4. Kesehatan Anak /MTBS 11,73
5. Kesehatan gigi dan Mulut 11,90
6. Laboratorium 10,31
7. Promosi Kesehatan/Konseling 5,06
8. Administrasi Rujukan 3,60
9. Kasir 3,60
10. Farmasi 4,20
11. Nifas (Bougenvile 2) 10,15
12. Nifas (Bougenvile 1) 10,15
13. Persalinan 10,36
14. Pelayanan KB 7,70
15. Imunisasi 6,16
16. Kegawatdaruratan 12,76
17. Administrasi dan Jaga Rawat Inap 8,70
18. Rawat Inap 1 8,70
19. Rawat Inap 2 8,70
20. Rawat Inap 3 8,70
21. Musholla 6,51
22. Pelayanan TB dan Penyakit menular 9,86
23. Ruang Rapat /Aula 54,12
24. Kepala Puskesmas 10,88
25. Kasubag TU 10,24
26. UKP 11,56
27. UKM 11,56
28. Dapur 12,92
29. Ruang ASI 4,84
30. Jaga persalinan 8,93
31. Jaga Rawat Inap 8,7
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Rumdin
dokter BKK
Susukan

BANJARNEGARA <-----------------JALAN RAYA SUSUKAN ------> BANYUMAS

RENCANA

PUSKESMAS LOKASI TANAH

SUSUKAN 1 PEMBANGUNAN
PUSKESMAS
SUSUKAN 1

Renc .Jarak lokasi baru dari pusk lama 50 m

 PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan( contact person):

Namalengkap WINDIARETNO, S.KM

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Susukan 1

Alamat Desa Susukan Kecamatan Susukan

No.telp (0286) 479271

No.HP 081328700332 (HP); 082225671973 (WA)

E-mail Puskesmas_susukan1@yahoo.com

2. Keterangan pencapaian ke fasyankes dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke fasyankes : 182,6 km, (perjalanan mobil 6 jam)
Jarak fasyankes ke hotel : 46 km, (1 jam 20 menit)

Informasikan kota tempat fasyankes ada penerbangan Garuda Indonesia.

[ v ]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…178… km ( 4 jam 15 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Surya Yudha
Alamat Kelurahan Rejasa Banjarnegara

No.telp ( 0286) 594298

No.Fax (0286) 593099

E-mail suryayudhapark@yahoo.com

Wifi / hotspot [v ]ada[ ]tidakada