KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RAWAT INAP ALAI ILIR
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Alamatlengkap
Jl. Apel Desa Karang Dadi Kec. Rimbo Ilir Kab. Tebo

No telepon
-
langsung

No faksimil -
E-mail Puskesmas_alaiilir@yahoo.co.id
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 6 Tempat Tidur
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
Kabupaten Tebo
Kabupaten/Kota

Komplek Perkantoran Seentak Galah Serengkuh Dayung Km. 12

Alamat
Kabupaten Tebo

No telpon
082278797730
langsung

No faksimil

E-mail Puskesmas_alaiilir@yahoo.co.id
Alamat web

IV.PEMANGKU JABATAN
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Dr. Leni Marlina

Sekretaris/tata usaha Amirudin

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Perorangan
Drg. Amika Vidi Ritonga

Penanggung jawab upaya kesehatan

masyarakat esensial
Triana Sukawati, SKM

Penanggung jawab upaya kesehatan

masyarakat pengembangan
Ulfa Rahmi Ananda, SKM

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab upaya

kesehatan........... (untuk Puskesmas)

Penanggung jawab Mutu Rusmanto, SKM

Kontak Person

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin Operasional Puskesmas, Bupati Kabupaten Tebo
312 25-5-2015
selama 5 tahun

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenistenaga yang ada Jumlah
1. Rawat Jalan 8674 1. Dokterumum 1 orang
2. IGD 493 2. Doktergigi 1 orang
3. Rawat Inap 263 3. Dr. Spesialis -
4. dst 4. Kesehatan Masyarakat 2 orang
5. 5. Bidan 18 orang
6. 6. sanitarian 1 orang
7. 7. Perawat Gigi 2 orang
8. 8. Nutrionis/gizi 2 orang
9. 9.
10. 10.
11. 11. Apoteker -
12. Perawat S1
12. 1 orang
Keperawatan
13. 13. Perawat D-3 2 orang
14. 14. Perawat Lain 3 orang
15. 15. Teknisi Radiografer -
16. 16. Analis Laboratorium 2 orang
17. 17. Asisten Apoteker 1 orang
18. 18. Fisioterapis -

19. B.O.R 87,6 % 19. StafAdministrasi 2 orang

20. A.L.O.S 2 20. StafKeuangan 2 orang
21. T.O.I 4 21. StafTeknik -
(untuk rawat inap) Jumlahpegawaitetap 40

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

No Kegiatan Target Cakupan Target Cakupan s/d

2016 2016 2017 Maret 2017

1. PROMKES S % abs % S % abs %

 RumahTangga yang ber-PHBS 450 80 365 81,2

DesaSiagaAktif 9 100 9 100

Poskesdes yang beroperasi 8 100 8 100

Sekolah yang mempromosikankesehatan 25 100 25 100

2. KESEHATAN LINGKUNGAN

Pengawasankualitas air minum 6239 90 5927 95

Tempat-tempatUmum yang memenuhisyarat 98 90 91 93

Tempat-tempatpengolahanmakanan yang 24 90 22 92
memenuhisyarat

Desa yang melaksanakan STBM 9 90 8 90

Desa yang melaksanakankawasansehat 9 100 9 100

Desa yang 9 90 8 90
melaksanakanstrategidampakperubahaniklimb
idangkesehatan

3. KESEHATAN IBU ANAK – KB DAN GIZI

K1 412 100 403 97.8

K4 412 95 367 89

PersalinanNakes 369 90 312 84.5

KF3 369 90 315 85.3

KN1 369 95 315 85.3

KN Lengkap 369 90 314 85

Penangananobservasiobstetri 86 100 86 100

PenagananobservasiNeonatus 56 80 30 55

CakupanPelayananBayi 369 90 362 98.1

CakupanPelayananAnakBalita 1746 90 1302 87

Cakupan KB Aktif 3642 70 3579 71.1

Cakupan KB PascaSalin 185 50 45 24.3

 D/s 1746 85 1267 85

Balita 6-59 bulanmendapatVit A 1587 95 1587 100

Bayi 0-6 bulanmendapat ASI ekslusif 185 68 108 68

IbuHamilmendapat Fe 90 412 90 367 89

CakupanRumahTanggamengkonsumsiYodium 234 90 234 100

PrevalensiGiziKurangpadaanak 0-60 bulan 87 5 48 2.25

PrevalensiGiziBurukpadaanak 0-60 bulan 2 0.01 1 0.00

5

Presentasegiziburuk yang mendapatperawatan 1 100 1 100

Cakupanpemberian MP ASI padaanakusia 6-24 100 100

bulanGakin

4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

HbO (0< 7 hari) 369 90 312 84.6

BCG 369 95 312 84.6

DPT/Hb/ HIB 3 369 95 332 90

Polio IV 369 95 332 90

Campak 369 95 339 92

TT WUS

PenemuanPenderitasuspek Tb 410 80 82 20

Penderita Tb BTA (+) 42 85 7 17.5

Penemuankasus Malaria /1000 penduduk 2 7 1.24

Cakupanpenemuankasus AFP >2 0 0 0

IMS

CakupanpenemuanpenderitaPnemonia 22

Jumlahkasus DBD yang ditangani 0 0 0 0

JumlahkasusDiare yang ditangani 391 100 391 100

 PositifFaktorrisiko PTM kontaksetiapbulan 144

Usia ≥15 tahunkontakdeteksirisiko PTM 271

minimal 1x setahun

5. SURVEILANS DAN SENTINEL SKDR

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1. Usaha KesehatanSekolah

Penjaringananaksekolahkelas I, VII, X 100 994 98

2. KesehatanJiwa

PenderitapenyakitjiwamendapatPemeriksaan 80 33 70

3. UpayaKesehatanKerja

PersentasePuskesmasmelaksanakan K3 Dasar 1

4. UpayaKesehatanOlahraga

Presentasepuskesmas yang 9
melaksanakankesehatanolahragapadakelompo
kmasyarakat di wilayah

5. KesehatanTradisionaldanKomplementer 9

6. PerawatanKesehatanMasyarakat 150

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Program peniningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan

program yang harus direncanakan,dilaksanakan,dimonitor,dievaluasi dan
 tindak lanjut diseluruh jajaran yang ada di UPTD Puskesmas Alai Ilir.
Upaya untuk meningkatan Mutu pelayan dan keselamatan pasien yang
direncanakan telah dilakukan pada UPTD Puskesmas Alai Ilir antara lain:

NO INDIKATOR MUTU TARGET

1. INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

a. Pelaksanaan TRIASE di IGD 100 %

b. Kejadian infeksi luka pasca ≤5%

tindakan jahit luka
c. Prosedur tindakan : bekerja 100 %
sesuai SOP
d. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersediaan APD
Kelengkapan Informed consent

2. PENDAFTARAN

a. Waktu pendaftaran
 pasien baru < 8 menit 100 %
 Pasien lama < 5 menit 100 %

b. Waktu penyediaan buku rekam 100 %

medik ≤3 menit

c. Kelengkapan pengisian rekam 100 %

medis

3. POLI UMUM.

a. Assesment pasien : angka < 30 %

ketidak kelengkapan assesment
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
b. Prosedur pengobatan : bekerja 100 %
sesuai SOP
c. Ketersediaan isi dan 100 %
penggunaaan rekam medik :
kelengkapan informed consent
setelah mendapatkan informasi
 yang jelas dengan waktu ≤ 5
menit
d. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hyigene,
ketersediaan APD, penggunaan
spuit disposible, safety box
4. POLI GIGI

a. Assesment pasien : angka

ketidak lengkapan assesment <30 %
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
b. Prosedur tindakan : bekerja 100 %
sesuai SOP
c. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 %
rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
d. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersediaan APD , penggunaan
spuit disposible, safety box
5. POLI KB

a. Assesment pasien : angka <30 %

ketidak lengkapan assesment
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
b. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersediaan APD , penggunaan
spuit disposible, safety box
c. Prosedur tindakan : bekerja 100 %
sesuai SOP
d. Ketersediaan isi dan penggunaan
rekam medik : kelengkapan 100 %
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
6. POLI KIA

a. Waktu pelayanan ANC terpadu 90 %

30 menit
b. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 %
rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
 mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
c. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan mencuci tangan, hand
hygine, ketersediaan APD
d. Prosedur tindakan : bekerja 100 %
sesuai SOP
7. RUANG OBAT

a. Kesalahan pemberian obat 0%

b. Waktu tunggu pelayanan obat 90 %

jadi dengan waktu < 5 menit
c. Waktu tunggu pelayanan obat 90 %
racikan dengan waktu < 10
menit
8. INSTALASI LABORATORIUM

a. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 %

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
b. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 60 menit
laboratorium
c. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersedian APD, penggunaan
spuit dispodible, safety box,
informed consent
d. Prosedur pengobatan : bekerja 100 %
sesuai SOP
9. PERAWATAN

a. Prosedur tindakan : bekerja 100 %

sesuai SOP
b. Kelengkapan pengisian rekam 100 %
medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
c. Kesalahan pengobatan dan KNC : 100 %
tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
d. Tidak adanya kejadian pasien 100 %
jatuh
e. Kejadian pasien pulang paksa <3%

10. IMUNISASI

a. Prosedur tindakan bekerja 100 %

sesuai SOP
 b. kesalahan penyuntikan dan KNC 100 %
: tidak adanya KIPI ( kejadian
ikutan pasca imunisasi)
c. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersedian APD, penggunaan
spuit dispodible, safety box
d. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 %
rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
11. GIZI

a. Tidak adanya kesalahan 100 %

pemberian konsultasi diet pasien
dirawatan
b. Ibu hamil yang memiliki kadar 100 %
HB ≤ 10 gr% mendapatkan
konsultasi gizi
c. Anak yang memiliki status gizi < 100 %
- 2 SD, < - 3 SD atau obesitas
mendapatkan konsultasi gizi
d. Pasien dengan penyakit tidak 100 %
menular ( PTM ) mendapat
konsultasi gizi
12. POLI LANSIA

a. Assesment pasien : angka 30 %

ketidak lengkapan assesment
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
b. Prosedur tindakan bekerja 100 %
sesuai SOP

c. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 %

rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
d. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersedian APD, penggunaan
spuit dispodible, safety box
12. IMS
 a. Prosedur tindakan bekerja 100 %
sesuai SOP
b. Pasien yang mengalami infeksi 100 %
menular seksual mendapatkan
konsultasi IMS
13. SANITASI

a. Pasien yang mengalami diare, 100 %

ISPA, TBC, malaria, kulit,
kecacingan, keracunan,
mendapatkan konseling sanitasi
14. TBC

a. Presentase angka kesembuhan 100 %

pasien yang mendapat
pengobatan TBC
15. PKPR

a. Pasien yang mengalami masalah 100 %

remaja mendapat konseling
PKPR
b. Calon pengantin mendapat 100 %
konseling kesehatan reproduksi
16. PTM/UBM

a. Pasien yang mengalami 100 %

hipertensi ( HT ) diabetesmelitus
( DM ), Hiperkolesterol, Asam
urat tinggi, obesitas, mendapat
konseling PTM
b. Pasien yang merokok 100 %
mendapatkan konseling UBM
17. PELAYANAN ADMINISTRASI

1. Rujukan 100 %
a. Lama waktu menunggu surat
rujukan
- Umum : ≤ 5 menit
- BPJS : ≤ 5 menit
b. Lama waktu menunggu surat 100 %
keterangan sehat/sakit ≤ 5
menit
c. Lama waktu menunggu surat 100 %
visum
≤ 15 menit
A. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
Hasil yang telah dicapai dalam pelaksanaan prgram peningkatan mutu
dan keselamat pasien yang dilakukan di UPTD Puskesmas Alai Ilir adalah
sebagai berikut:
NO INDIKATOR MUTU TARGET HASIL
PENGUKURAN

1. INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )

e. Pelaksanaan TRIASE di IGD 100 % 80 %

f. Kejadian infeksi luka pasca ≤5% ≤4 %

tindakan jahit luka
g. Prosedur tindakan : bekerja 100 % 80 %
sesuai SOP
h. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 70 %
kepatuhan hand hygine,
ketersediaan APD
Kelengkapan Informed consent

2. PENDAFTARAN

d. Waktu pendaftaran
 pasien baru < 8 menit 100 % 90 %
 Pasien lama < 5 menit 100 % 90 %

e. Waktu penyediaan buku rekam 100 % 100 %

medik ≤3 menit

f. Kelengkapan pengisian rekam 100 % 90 %

medis

3. POLI UMUM.

e. Assesment pasien : angka < 30 % 20 %

ketidak kelengkapan assesment
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
f. Prosedur pengobatan : bekerja 100 % 80 %
sesuai SOP
g. Ketersediaan isi dan 100 % 100 %
penggunaaan rekam medik :
 kelengkapan informed consent
setelah mendapatkan informasi
yang jelas dengan waktu ≤ 5
menit
h. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 80 %
kepatuhan hand hyigene,
ketersediaan APD, penggunaan
spuit disposible, safety box
4. POLI GIGI

e. Assesment pasien : angka

ketidak lengkapan assesment <30 % 30 %
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
f. Prosedur tindakan : bekerja 100 % 90 %
sesuai SOP
g. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 % 90 %
rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
h. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersediaan APD , penggunaan
spuit disposible, safety box
5. POLI KB

e. Assesment pasien : angka <30 % 30 %

ketidak lengkapan assesment
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
f. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 90 %
kepatuhan hand hygine,
ketersediaan APD , penggunaan
spuit disposible, safety box
g. Prosedur tindakan : bekerja 100 % 90 %
sesuai SOP
h. Ketersediaan isi dan penggunaan
rekam medik : kelengkapan 100 % 100 %
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
6. POLI KIA

e. Waktu pelayanan ANC terpadu 90 % 80 %

30 menit
f. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 % 100 %
 rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
g. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 90 %
kepatuhan mencuci tangan, hand
hygine, ketersediaan APD
h. Prosedur tindakan : bekerja 100 % 90 %
sesuai SOP
7. RUANG OBAT

d. Kesalahan pemberian obat 0% 0%

e. Waktu tunggu pelayanan obat 90 % 90 %

jadi dengan waktu < 5 menit
f. Waktu tunggu pelayanan obat 90 % 90 %
racikan dengan waktu < 10
menit
8. INSTALASI LABORATORIUM

e. Tidak adanya kejadian kesalahan 100 % 100 %

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
f. Waktu tunggu hasil pemeriksaan ≤ 60 menit 60 menit
laboratorium
g. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersedian APD, penggunaan
spuit dispodible, safety box,
informed consent
h. Prosedur pengobatan : bekerja 100 % 100 %
sesuai SOP
9. PERAWATAN

f. Prosedur tindakan : bekerja 100 % 100 %

sesuai SOP
g. Kelengkapan pengisian rekam 100 % 100 %
medis 24 jam setelah selesai
pelayanan
h. Kesalahan pengobatan dan KNC : 100 % 100 %
tidak adanya kejadian kesalahan
pemberian obat
i. Tidak adanya kejadian pasien 100 % 90 %
jatuh
j. Kejadian pasien pulang paksa <3% 2%

10. IMUNISASI
 e. Prosedur tindakan bekerja 100 % 90 %
sesuai SOP
f. kesalahan penyuntikan dan KNC 100 % 90 %
: tidak adanya KIPI ( kejadian
ikutan pasca imunisasi)
g. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 100 %
kepatuhan hand hygine,
ketersedian APD, penggunaan
spuit dispodible, safety box
h. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 % 100 %
rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
11. GIZI

e. Tidak adanya kesalahan 100 % 80 %

pemberian konsultasi diet pasien
dirawatan
f. Ibu hamil yang memiliki kadar 100 % 100 %
HB ≤ 10 gr% mendapatkan
konsultasi gizi
g. Anak yang memiliki status gizi < 100 % 90 %
- 2 SD, < - 3 SD atau obesitas
mendapatkan konsultasi gizi
h. Pasien dengan penyakit tidak 100 % 90 %
menular ( PTM ) mendapat
konsultasi gizi
12. POLI LANSIA

e. Assesment pasien : angka 30 % 30 %

ketidak lengkapan assesment
awal medis dengan waktu ≤ 10
menit
f. Prosedur tindakan bekerja 100 % 90 %
sesuai SOP

g. Ketersediaan isi dan penggunaan 100 % 90 %

rekam medik : kelengkapan
informed consent setelah
mendapatkan informasi yang
jelas dengan waktu ≤ 5 menit
h. Pencegahan dan kontrol infeksi : 100 % 90 %
kepatuhan hand hygine,
ketersedian APD, penggunaan
 spuit dispodible, safety box
12. IMS

c. Prosedur tindakan bekerja 100 % 90 %

sesuai SOP
d. Pasien yang mengalami infeksi 100 % 100 %
menular seksual mendapatkan
konsultasi IMS
13. SANITASI

b. Pasien yang mengalami diare, 100 % 80 %

ISPA, TBC, malaria, kulit,
kecacingan, keracunan,
mendapatkan konseling sanitasi
14. TBC

b. Presentase angka kesembuhan 100 % 100 %

pasien yang mendapat
pengobatan TBC
15. PKPR

c. Pasien yang mengalami masalah 100 % 80 %

remaja mendapat konseling
PKPR
d. Calon pengantin mendapat 100 % 100 %
konseling kesehatan reproduksi
16. PTM/UBM

c. Pasien yang mengalami 100 % 100 %

hipertensi ( HT ) diabetesmelitus
( DM ), Hiperkolesterol, Asam
urat tinggi, obesitas, mendapat
konseling PTM
d. Pasien yang merokok 100 % 80 %
mendapatkan konseling UBM
17. PELAYANAN ADMINISTRASI

2. Rujukan 100 % 90 %
d. Lama waktu menunggu surat
rujukan
- Umum : ≤ 5 menit
- BPJS : ≤ 5 menit
e. Lama waktu menunggu surat 100 % 90 %
keterangan sehat/sakit ≤ 5
menit
f. Lama waktu menunggu surat 100 % 90 %
visum
 ≤ 15 menit

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap Dr. Leni Marlina

Jabatan Kepala UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Rawat Inap Alai Ilir

Alamat Jl. Apel Desa Karang Dadi Kec. Rimbo Ilir Kab. Tebo

No.telepon

No.HP 0811743927 / 082183690022

E-mail Puskesmas_alaiilir@yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 217..km, (perjalananmobil……6.
Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 35..km, (perjalananmobil…1….
Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ V ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama HOTEL ALYA
Alamat Jl. Lintas Tebo-Bungo Km. 06
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidak ada
hotspot