KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

BORANG
SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA

Jenis Fasilitas Pelayanan Kesehatan : ʘ Rumah Sakit

√ Puskesmas
ʘ Lain-lain:

Nama Sarana : Puskesmas Ngempit

Alamat : Jl. Raya Ngempit No. 19 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
No Telpon/Faximili : (0343) 428160
Alamat Email : Pkm.ngempit22@gmail.com
Pemilik Fasyankes : √ Pemerintah Daerah/Provinsi/Kab/Kota
ʘ TNI
ʘ Polri
ʘ Swasta
ʘ Lainnya:

Kelengkapan Dokumen Penilaian : √ Profil RS/Puskesmas

√ Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
√ Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
√ Kesediaan pimpinan RS/Puskesmas untuk menerima peserta
Internship

Keterangan: *) berilah tanda X

INSTRUMEN

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1 Visi, Misi dan Tujuan RS/ Puskesmas √

2. Koordinator Wahana berkomitmen dalam PIDI (membuat

√
surat pernyataan diatas materai)

3. Komite Medik berkomitmen dalam PIDI (membuat surat

√
pernyataan diatas materai)

4. Pemahaman tentang PIDI (seluruh jajaran RS /PKM) √

5. SDM Jumlah 87

1. Total jumlah dokter (dokter umum dan Spesialis) 1 1

2. Dokter umum 1 1

3. Dokter Spesialis Obsgyne 0 0

4. Dokter Spesialis Peny.Dalam 0 0

5. Dokter Spesialis Bedah 0 0

6. Dokter Spesialis Anak 0 0

 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

7. Dokter Spesialis lainnya 0 0

8. Perawat 14 14

9. Bidan 27 27

10.Apoteker 1 1

11. Teknisi Laboratorium 1 1

6 Sarana Prasarana Ada Tidak Jumlah

1.Ruang Diskusi √ 1

2. Ruang Perpustakaan √

3. Ruang Locker √ 1

4. Ruang Jaga √ 1

7 Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat jalan

1. Penyakit Dalam √

2. Bedah √

3. Anak √ 1

4. Kebidanan √ 1

5. Pelayanan Kesehatan Primer √ 1

6. Lainnya

8 Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal) √ 22

9 Fasilitas pelayanan Kegawatdaruratan ADA TIDAK Ket.

- Triase √

- Ruang Tindakan √

- Ruang kegawatdaruratan √

- Jumlah Kunjungan kegawatdaruratan

10 Fasilitas Penunjang Medik

1. Lab. Sederhana √

2. Radiologi √

3. Apotek/Farmasi √

4. Gizi √

5. EKG √
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

11 Manajemen Keuangan terpusat √

12 Instalasi Rekam Medik √

13 Jumlah kunjungan perhari

1. Rawat Jalan 120

2. Rawat Inap 2-3

14 Kegiatan Forum Ilmiah RS √

15 Adanya unit kerja yang bersedia mengelola PIDI √

16 BOR RS

17 Kesediaan memberikan fasilitas tambahan √

A. Kinerja Rumah Sakit

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN

1 Poli Umum 12.083 8.411

2 Poli Anak 5.845 3.923

3 Poli Obgyne 0 0

4 Poli Peny.Dalam 0 0

5 Poli Bedah 0 0

6 Lain-lain: ...................................... 0 0

B. Kinerja Puskesmas
 KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA 2020

JUMLAH KUNJUNGAN
No 2018 2019 Ket
RAWAT JALAN

1 Puskesmas 52.205 40.772

2 Pustu Pukul 3.326 3.951

3 Polindes 11.023 23.076

4 Posyandu Balita dan Usila 1.032 1.032

C. Kesimpulan

............................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

Pasuruan, 18 Maret 2020

Kepala UPT Kesehatan

Puskesmas Ngempit

dr. PANTJA KENTJANA

NIP. 19630810 199703 1 004