KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV,
V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab
VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80
% Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

 III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas Puskesmas Mauponggo
Digunakan di sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Alamat lengkap
Kel. Mauponggo,Kec.Mauponggo,Kab.Nagekeo

No telepon
-
Langsung

No faksimil -
E-mail

Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas 36 Buah tempat tidur
dengan
perawatan)
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota

Alamat

No telpon
Langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone,
E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Michael Eo,SST
Kepala No. Hp: 081238885797
Email: eomichael70@gmail.com

Sekretaris/tata usaha Yonas Loya,Amd.Kep

Perencanaan, Evaluasi, Dan Pelaporan Irmina Tuku

Kepegawaian Eusabius V. Siga

Rumah Tangga Ernesta Wea

Juru Pungut Reyneldis Ngodi

DAU Getrudis Coo

JKN Oliva Rita Wea

Penanggung jawab UKM Esensial dan

Yohanes Lau
Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Promkes Yohanes Tay,SKM

Pelayanan P2 Bernadetha D. Tuwa

Pelayanan KIA dan KB Maria R.Modho

Pelayanan Kesling Yohanes Lau

Pelayanan GIZI Agustina Lape

Pelayanan Kesehatan Masyarakat

Penanggung Jawab UKM Pengembangan

Pelayanan Kesehatan Jiwa Maria E. Nobho

Pelayanan Kesehatan Obat Tradisional

Pelayanan Kesehatan Lansia Maria E. Nobho

Pelayanan Kesehatan MTBS, Anak Sekolah

Oliva Rita Wea
dan Remaja

Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat Bergita Lulu

Pelayanan Kesehatan Kerja dan Olahraga Reineldis Ngodhi

Penanggung Jawab UKP dan

dr. Yuni Anita Gunawan
Kefarmasiandan Laboratorium

Pelayanan Pemeriksaan Umum Makrina Woga

Pelayanan KIA dan KB Elisabeth W.C.Sadha

Pelayanan Persalinan Lusia Guze

Pelayanan Kefarmasian Adriana Bupu Sada

Pelayanan Laboratorium Maria A. M. Toyo

Pelayanan Gigi dan Mulut drg. Karmela M.E. Eti

Pelayanan Gizi Agustina Lape

Pelayanan Ruang Rawat Inap Imgardis M. Genina

Pelayanan Gawat Darurat Maria E. Ngao

 Penanggung Jawab Pelayanan Puskesmas
dr. Yuni Anita Gunawan
dan Jejaring Fasilitas Pelayanan Kesehatan

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya
data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Pelayanan
Pemeriksaan 18268 1. Dokter umum 2 Orang
Umum
2. Pelayanan
4953 2. Dokter gigi 1 Orang
KIA dan KB
3. Pelayanan
285 3. Apoteker 1 Orang
Persalinan
4. Pelayanan
4541 4. Asisten Apoteker 2 Orang
Kefarmasian
5. Pelayanan
Gigi dan 1020 5. FKM 3 Orang
Mulut
6. Pelayanan 6. Perawat S1
45 4 Orang
Gizi Keperawatan Ners
7. Pelayanan
7. Perawat S1
Ruang Rawat 1856
Keperawatan
Inap :
B.O.R 23,6% 8. Perawat D-3 38 Orang

L.O.S 1/hari 9. Perawat (SPK)

T.O.I 5/hari 10. Bidan D-3 52 Orang

8. Pelayanan
Gawat 432 11. Bidan P2B
Darurat
12. Perawat Gigi 3 Orang

13. Sanitarian 2 Orang

14. Analis Kesehatan 3 Orang

15. Nutrisionis 2 Orang

16. Rekam Medis

17. Sopir 2 Orang

18. Cleaning Service 3 Orang

19. Juru Masak 1 Orang

 20. Laundry 1 Orang

21. Penjaga Malam 1 Orang

Jumlah pegawai tetap 120 Orang

Jumlah tenaga sukarela 30 orang

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat

A.Upaya
kesehatan
masyarakat
esensial
Promosi 1.Cakupan 30%
Kesehatan Desa/Kel Siaga
Aktif
2.Cakupan 96%
Posyandu aktif
3.Cakupan rumah 18%
tangga Ber-PHBS
Kesehatan 1.Cakupan rumah 80,1
Lingkungan sehat
2.Cakupan TTU
yang memenuhi 96,4%
syarat
3.Cakupan TPM
yang memenuhi 72,7%
syarat
4.Cakupan KK yang
memiliki SAB 75,7%
5.Cakupan KK yang
63,1%
memilki jamban
sehat
6.Cakupan KK yang
55%
memiliki TPS
 7. Cakupan desa 7%
STBM

KIA/KB 1.Cakupan 57%

pemeriksaan ibu
hamil K4
2.Cakupan deteksi 100%
bumil resti oleh
nakes
3.Cakupan ibu 100%
hamil resti yang
ditangani
4.Cakupan 99%
pertolongan
persalinan oleh
nakes
5.Cakupan 97%
kunjungan nifas
6.Cakupan peserta 43%
KB aktif
7.Cakupan 88%
kunjungan Bayi
8.Cakupan 100%
neonatal dengan
komplikasi
ditangani
9.Cakupan 89%
pelayanan anak
balita
Upaya 1.Cakupan balita 0,03%
Pengendalian gizi buruk
Gizi ditemukan
Masyarakat 2.Cakupan balita 100%
gizi buruk yang
mendapat
perawatan
3.Cakupan 100%
pemberian MPASI
anak usia 6-24 bln
keluarga miskin
4.Cakupan bumil 54,6
yang mendapat
tablet Fe(90) tablet
5.Cakupan bayi 97%
yang mendapatkan
 ASI ekslusif
6.Cakupan balita 90%
yang ditimbang
(D/S)
7.Cakupan balita 71%
yang naik BB (N/D)

Upaya 1.Acute Flaci Tidak Ada Kasus

Pengendalian Paralysis (AFP) rate
Penyakit per 100.000
penduduk <15 thn
2.Penemuan 1%
penderita
pneumonia pada
balita
3.Penemuan 47,2%
pasien baru TB BTA
(+)
4.Penderita DBD Tidak Ada Kasus
yang ditangani
5.Penemuan 100%
penderita Diare
6.Penderita 100%
HIV/AIDS
ditemukan dan
ditangani
7.Penderita kusta 100%
ditemukan dan
ditangani
8.Penderita 9,16%
Malaria (API)
ditangani
9.Cakupan 89%
pemberian obat
massal
pencegahan filaria
10.Cakupan gigitan 100%
HPR ditangani
11.Cakupan 100%
Desa/Kel
mengalami KLB
yang dilakukan
penyelidikan
epidemilogi <24
jam
 13.Cakupan
Desa/Kel UCI 18,5

B.Upaya Kesehatan
Pengembangan
Upaya Pelayanan
Kesehatan Kesehatan USILA
Lanjut Usia
Pelayanan 1.Pelayanan
Kesehatan Gigi kesehatan
dan penjaringan siswa
Masyarakat SD dan setingkat

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan

penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-
masing;
2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Jalan masuk Puskesmas

Rawat Jalan
Rawat Inap

Unit Gawat Darurat

Ruang Bersalin
Ruang Nifas

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

 A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
telah dilakukan)

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

NO Unit Permasalahan Upaya Yang Dilakukan

Pelayanan

1 Loket 1. Belum ada SOP di loket 1. Membuat SOP di loket

2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
4. Ruang loket terlalu sempit
dan masih bergabung
dengan ruang
penyimpanan rekam medis
5. Loket pendaftaran melaluli
lubang jendela kecil
6. Nomor antrian masih
secara manual dan
berukuran kecil
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
4. Membuat ruang pendaftaran tersendiri
5. Membuat ruang pendaftaran tersendiri
6. *) Mengadakan mesin nomor antrian
pasien
*)Membuat nomor antrian yang
memuat informasi - informasi
kesehatan

7. Menggantikan map snallhaekter ,

7. Map rekam medik masih
penomoran dan penamaan pasien
menggunanakan stofmap
sudah diketik dan ditempel rapih
folio
8. Rekam medik untuk setiap
8. Membuat formulir untuk setiap unit
unit pelayanan masih
pelayanan
dalam satu formulir

9. Petugas membawa status rekam medis

9. Status rekam medis dibawa
ke poli yang dituju
 sendiri oleh pasien ke poli
yang dituju
2 Poli Umum 1. Belum ada SOP pelayanan
klinis
2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
4. Poli Umum dan poli MTBS
masih bergabung
5. Belum ada ruang tindakan
6. Alat kesehatan seperti tensi 6.
meter, termometer,
masing-masing hanya 1
buah
7. Tempat sampah medik dan
non medik masih gabung
8. Tempat cuci tangan masih 8.
menggunakan waskom cuci
tangan, dan lap tangan
menggunakan handuk
9. Belum ada leaflet informasi
kesehatan
10. Tidak ada handscrub
4 Poli Gizi 1. Belum ada SOP
2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
5 Gizi Instalasi 1. Tempat masak masih di
Rawat Inap lantai
2. Wadah makanan untuk
pasien masih
menggunakan ompreng
3. Belum ada lemari untuk
menyimpan makanan
4. Belum ada lemari untuk
menyimpan alat makan
pasien
5. Belum ada sift jaga
6. Petugas tidak mengantar
makanan ke pasien pasien
1. Membuat SOP pelayanan klinis
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
4. Menyiapkan ruangan tindakan
5. Mengadakan alat kesehatan seperti
tensi meter, termometer lebih dari
Memisahkan tempat sampah medis dan
tempat sampah non medic
7. Menyiapkan tempat cuci tangan
menggunakan ember dan tisu untuk lap
tangan
Menyiapkan leaflet informasi
kesehatan
9. Mengadakan handscrub
1. Membuat SOP pelayanan
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
1. Sudah dibuat tempat untuk memasak
2. Menggunakan rantang susun untuk
wadah makanan pasien
3. Sudah ada lemari untuk menyimpan
makanan
4. Sudah ada lemari untuk menyimpan
alat makan pasien
5. Membuat sift jaga
6. Petugas sudah mengantar makanan ke
pasien
6 Poli Gigi 1. Belum ada SOP 1. Membuat SOP pelayanan
2. Belum ada struktur 2. Membuat struktur organisasi
organisasi
3. Belum ada absen ruangan 3. Membuat absen ruangan
4. Tempat sampah medik dan 4. Memisahkan tempat sampah medis dan
non medik masih gabung tempat sampah non medis
5. Belum ada saluran 5. Membuat saluran pembuangan limbah
pembuangan limbah dari dari dental unit ( tempat
dental unit (pasien pembuanganludah di dental unit )
membuang ludah di dalam
ember )
6. Tidak ada handscrub 6. Mengadakan handscrub
7 Poli Farmasi 1. Belum ada SOP 1. Membuat SOP pelayanan
2. Belum ada struktur 2. Membuat struktur organisasi
organisasi
3. Belum ada absen ruangan 3. Membuat absen ruangan
4. Pemberian obat pasien 4. Melakukan renovasi jendela untuk
melalui cela jendela tempat penerimaan resep dan
penyerahan obat
5. Resep masih menggunakan 5. Sudah ada kertas resep baru
kertas bekas
6. Sistem pengambilan obat 6. Menyepakati pengambilan obat satu
masih terpisah masing- pintu melalui apotik
masing unit : RJ, UGD,
RRI,VK & NIFAS
7. Belum ada sift jaga 7. Membuat sift jaga
8 Poli KIA 1. Belum ada SOP 1. Membuat SOP pelayanan
2. Belum ada struktur 2. Membuat struktur organisasi
organisasi
3. Belum ada absen ruangan 3. Membuat absen ruangan
4. Penataan ruangan belum 4. Merapihkan ruangan
rapih
5. Tidak ada handscrub 5. Mengadakan handscrub
9 Laboratorium 1. Belum ada SOP 1. Membuat SOP pelayanan
2. Belum ada struktur 2. Membuat struktur organisasi
organisasi
3. Belum ada absen ruangan 3. Membuat absen ruangan
4. Belum ada ruang 4. Membuat ruangan pengambilan sampel
pengambilan sampel
5. Tempat sampah medik dan 5. Mengadakan tempat sampah medis dan
non medik masih gabung tempat sampah non medic
6. Belum ada pemisahan 6. Memisahkan reagen berbahaya dengan
antara reagen berbahaya reagen yang tidak berbahaya
dengan reagen yang tidak
berbahaya
7. Belum ada AC 7. Pengadaan AC
8. Tidak ada handscrub 8. Mengadakan handscrub
10 Ruang Rawat 1. Belum ada SOP
Inap 2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
4. Ruang UGD dan ruang
rawat inap masih digabung
5. Tempat sampah medik dan
non medik masih gabung
6. Tidak ada handscrub
7. Tidak ada pegangan wc
11 UGD 1. Belum ada SOP
2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
4. Ruang UGD dan ruang
rawat inap masih digabung
5. Tempat sampah medik dan
non medik masih gabung
6. Tidak ada handscrub
7. Tidak ada pegangan wc
8. Belum ada lemari
emergency
12 NIFAS 1. Belum ada SOP
2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
4. Tempat sampah medik dan
non medik masih gabung
5. Tidak ada handscrub
6. Tidak ada pegangan wc
7. Belum pernah dilakukan
pemutaran film kesehatan
8. Belum ada tempat khusus
memandikan bayi
13 VK 1. Belum ada SOP
2. Belum ada struktur
organisasi
3. Belum ada absen ruangan
4. Tempat sampah medik dan
non medik masih gabung
5. Ruangan VK terlalu sempit
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
1. Membuat SOP pelayanan
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
4. Memisahkan ruang UGD dan ruang
rawat inap
5. Mengadakan tempat sampah medis dan
tempat sampah non medic
6. Mengadakan handscrub
7. Membuat pegangan wc
1. Membuat SOP pelayanan
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
4. Memisahkan ruang UGD dan ruang
rawat inap
5. Memisahkan tempat sampah medis dan
tempat sampah non medic
6. Mengadakan handscrub
7. Membuat pegangan wc
8. Membuat lemari emergency
1. Membuat SOP pelayanan
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
4. Memisahkan tempat sampah medis dan
tempat sampah non medik
5. Mengadakan handscrub
6. Membuat pegangan wc
7. Memutar film kesehatan
8. Mengadakan tempat khusus
memandikan bayi
1. Membuat SOP pelayanan
2. Membuat struktur organisasi
3. Membuat absen ruangan
4. Memisahkan tempat sampah medis dan
tempat sampah non medic
5. Mengusulkan pembangunan gedung vk
baru
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

HASIL YANG TELAH DICAPAI

NO Unit Pelayanan Hasil yang telah dicapai

1 Loket 1. Sudah dibuatkan SOP di loket sehingga

setiap kegiatan yang dilakukan sudah
sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Sudah dibuat ruang pendaftaran tersendiri
sehingga memudahkan proses pendaftaran
pasien dan pencarian dokumen rekam
medis
5. Sudah dibuat ruang pendaftaran tersendiri
sehingga memudahkan proses pendaftaran
pasien dan pencarian dokumen rekam
medis
6. *)Sudah ada mesin nomor antrian pasien
sehingga memudahkan pada saat
pendaftaran pasien
*)Sudah dibuat nomor antrian yang
memuat informasi - informasi kesehatan
untuk menambah pengetahuan pasien
tentang kesehatan sehingga pasien tidak
jenuh menunggu

7. Status rekam medis diantar oleh petugas

sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
penempatan rekam medik pasien

2 Poli Umum 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis

sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
3. Sudah diadakan alat kesehatan seperti tensi
meter, termometer lebih dari 1 sehingga
mempercepat tindakan
4. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medik untuk
 mencegah resiko infeksi
5. Sudah ada leaflet informasi kesehatan
untuk menambah pengetahuan pasien
tentang kesehatan
6. Sudah diadakan handsrub untuk mencegah
infeksi

4 Poli Gizi 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis

sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
5 Gizi Instalasi 1. Sudah menggunakan rantang susun untuk
Rawat Inap menyimpan makanan pasien, sehingga bisa
dipisahkan antara lauk yg satu dengan yang
lainnya
2. Sudah dibuat lemari untuk menyimpan
makanan agar kebersihan makanan tetap
terjaga
3. Sudah dibuat lemari untuk tempat
menyimpan alat makan pasien agar alat
makan pasien dapat terjaga kebersihannya
4. Sudah dibuatkan sift jaga sehingga ada yang
melayani makan pasien pagi, siang dan
malam dan konseling langsung ke pasien
5. Petugas sudah mengantar makanan ke
pasien sehingga petugas bisa langsung
konseling ke pasien
6 Poli Gigi 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medik untuk
mengegah terjadinya infeksi
5. Sudah ada saluran pembuangan limbah dari
dental unit untuk mengurangi resiko infeksi
 dan kenyamanan pasien
6. Sudah ada handscrub untuk mengurangi
infeksi
7 Poli Farmasi 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Sudah dilakukan renovasi jendela untuk
tempat penerimaan resep dan penyerahan
obat sehingga bisa terjadi komunikasi yang
efektif antara petugas obat dan pasien
5. Sudah ada kertas resep baru
6. Sistem pengambilan obat sudah satu pintu
melalui apotik sehingga memudahkan
petugas dalam mengontrol pengeluaran
obat
7. Sudah dibuatkan sift jaga sehingga ada yang
melayani obat pasien pagi, siang dan malam
8 Poli KIA 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Penataan ruangan sudah rapih
5. Sudah diadakan handsrub untuk mencegah
infeksi
9 Laboratorium 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Sudah ada ruang pengambilan sampel
5. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medic
6. Sudah dilakukan pemisahan antara reagen
berbahaya dengan reagen yang tidak
berbahaya
 7. Sudah ada AC sehingga reagen
8. udah diadakan handsrub untuk mencegah
infeksi
10 Ruang Rawat Inap 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Ruang UGD dan Ruang Rawat Inap sudah
dipisahkan
5. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medic
6. Sudah diadakan handsrub untuk mencegah
infeksi
7. Sudah ada pegangan wc sehingga
mengurangi resiko jatuh

11 UGD 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis

sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Ruang UGD dan Ruang Rawat Inap sudah
dipisahkan
5. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medic
6. Sudah diadakan handsrub untuk mencegah
infeksi
7. Sudah ada pegangan wc sehingga
mengurangi resiko jatuh
8. Sudah ada lemari emergency
mempermudah petugas dalam penanganan
pasien emergency
12 NIFAS 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
 petugas di setiap unit ruangan
4. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medik
5. Sudah diadakan handsrub untuk mencegah
infeksi
6. Sudah ada pegangan wc sehingga
mengurangi resiko jatuh
7. Sudah dilakukan pemutaran film kesehatan
sehingga pasien mendapatkan informasi
kesehatan
8. Sudah ada tempat khusus memandikan bayi
13 VK 1. Sudah dibuatkan SOP di pelayanan klinis
sehingga setiap kegiatan yang dilakukan
sudah sesuai dengan prosedur
2. Sudah ada struktur organisasi sehingga ada
pembagian tugas yang jelas
3. Sudah ada absen ruangan sehingga
memudahkan mengontrol kehadiran
petugas di setiap unit ruangan
4. Sudah dipisahkan tempat sampah medis
dan tempat sampah non medic
5. Sudah dibangun gedung vk baru
 X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
MICHAEL EO,SST
lengkap

Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

Alamat KEL. MAUPONGGO KEC. MAUPONGGO KAB. NAGEKEO

No.telepon -

No.HP 081238885797

E-mail eomichael70@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : ……..km, (perjalananmobil…….
Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : ……..km, (perjalanan mobil…….
Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika

diperlukan transportasi penerbangan).
[ ]ada, [ ]tidakada
Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot