KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

1
 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir

aplikasi sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75
% dan Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan
Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %,
Bab VII, VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥
80 % Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim

Surveior diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh
Komisi Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
dan diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

2
Nama
Puskesmas
Digunakan di
UPT Puskesmas
sertifikat.
Maksimum 60
huruf.

Alamat lengkap Jl. Lintas Simpang Niam- Lubuk Kambing Kec Tengah
Ilir, Kabupaten Tebo, Propinsi Jambi

No telepon
langsung 085268555455
No faksimil -
E-mail Pkmlbm@yahoo.com
Alamat web -
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)
Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan Kabupaten Tebo
Kabupaten/Kota

Komplek Perkantoran Bupati Km. 12 Jl. Lintas Tebo –

Alamat
Bungo Kec. Tebo tengah Kabupaten Tebo

No telpon
langsung

No faksimil
E-mail Dinkestebo@yahoo.co.id
Alamat web

IV.PEMANGKU JABATAN

3
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon,
Faksimil, Handphone, E-mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala Dwi Harianto, AMK

Sekretaris/tata usaha M. Riduan, AMKep

Penanggung jawab Upaya

Dr. Rahmah Tusakdiah
Kesehatan Perorangan

Penanggung jawab upaya

Imekarda Razanil, AMKeb
kesehatan Masyarakat

Penanggung jawab Unit Gawat

-
Darurat dan Perawatan

Penanggung jawab PONED -

Penanggung jawab Mutu Novirawati Sabri, AMKeb

Kontak Person 085268555455

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

4
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan
kesehatan dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada
lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang Lulus Gagal

lain

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk

ditunjukkan aslinya data survei.
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

5
 Sebutkan izin terpenting, lembaga
No surat
Tanggal penerbit izin, masa berlaku untuk
izin
penyelenggaraan usaha
No. 314 25 Mei Pemberian Izin Operasional penyelenggaraan
Tahun 2015 2015 UPT Puskesmas Lubuk Mandarsah

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

6
1. Rawat Jalan 1. Dokter umum 1
2. IGD - 2. Dokter gigi 1
3. Rawat Inap - 3. Perawat 5
4. Laboratorium 4. Bidan 9
5. Kesehatan
5. Ruang Obat -
Masyarakat
6. Poli Umum 6. Kesling -
7. Poli Gigi 7. Perawat Gigi -
8. Poli KIA, KB,
8. Perawat SPK -
MTBS
9. PONED - 9. Analis 1
10. Gizi -

10. B.O.R - 11. Bidan TKS 5

11. A.L.O.S - 12. Perawat TKS 3
12. T.O.I - 13. Pekarya 1
(untuk rawat
- 14. Dokter Gigi 1
inap)
Jumlah PNS 17

Jumlah TKS 10

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2018

7
 INDIKATOR UKM SATUAN CAPAI
I ESSENSIAL
1. PROMOSI KESEHATAN
A. Rumah Tangga Yang BerPHBS unit 1.640
B. Desa Siaga Aktif desa 1
C. Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) yang Beroperasi unit 1
D. Sekolah Dasar (SD) yang mempromosikan kesehatan sekolah 9

2. KESEHATAN LINGKUNGAN
A. Pengawasan Kualitas Air Minum unit 9.292
B. Inspeksi TTU yang memenuhi syarat unit 36
C. Inspesksi TPM yang memenuhi syarat unit 20
D. Jumlah Desa Yang Melaksanakan STBM desa 0
E. Desa yang melaksanakan desa/kawasan sehat desa 0
F. Desa yang melaksanakan strategi dampak perubahan desa 0
iklim dibidang kesehatan

3. PELAYANAN GIZI KIA-KB

A. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat
1. Persentase ibu hamil yang mendapat tablet tambah Bumil 100%
darah
2. Persentase bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI Bayi 103
Ekslusif
3. Persentase remaja putri yang mendapat tablet FE Remaja 105
tambah darah
4. Persentase Gizi buruk yang mendapat perawatan Balita 0
5. Balita yang ditimbang berat badannya Balita 934
6. Persentase rumah tangga yang mengkonsumsi garam Desa 4
beriodium
7. Persentase Balita usia 6-59 bulan yang mendapat Balita 1446
kapsul vitamin A
8. Persentase dengan BBLR (BB < 2500gram) Bayi 2
9. Persentase balita yang mempunyai buku KIA Balita 934
10. Persentase balita yang ditimbang yang naik BB nya Balita 75%
(N/D)
11. Persentase balita yang ditimbang tidak naik berat Balita 15%
badannya
12. Persentase balita yang ditimbang yang tidak naik BB Balita 0
nya 2 kali berturut-turut (2T)
13. Persentase balita dibawah garis merah (BGM) Balita 0

B. Peningkatan Pelayanan Kesehatan Ibu

1. Persalinan dengan tenaga kesehatan Orang 227
8
 2. Posyandu yang melaksanakan kelas ibu hamil Kelas 5
3. Desa yang melaksanakan P4K Desa 4
4. Bumil yang mendapatkan pelayanan antenatal Bumil 273
pertama (K1)
5. Bumil yang mendapatkan pelayanan antenatal Bumil 270
minimal 4x
6. Penanganan komplikasi obstetric Bayi 24
7. Kunjungan Neonatal (KN1) Bayi 237
8. Kunjungan Neonatal Lengkap ( KN Lengkap) Bayi 234
9. Penanganan komplikasi neonatal Bayi 17
10. Cakupan kunjungan bayi Bayi 231
11. Cakupan kunjungan balita Balita 1101
12. Puskesmas yang melakukan penjaringan peserta Sekolah 9
didik kelas I
13. Puskesmas yang melakukan penjaringan peserta Sekolah 7
didik kelas VII dan X
14. Puskesmas yang melakukan kegiatan kesehatan Sekolah 9
remaja
15. Jumlah posbindu lansia Pos 4
16. Lansia yang mendapatkan pelayanan kesehatan Lansia 661
C. Peningkatan Pelayanan Keluarga Berencana
1. Cakupan peserta KB Pus 1726

4. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK

MENULAR
a. Desa/Kelurahan yang melaksanakan Posbindu desa 2
PTM/UBM orang 0
b. Perempuan Usia 30-60 tahun yang terdeteksi kanker
serviks dan payudara

5. SURVEILANS DAN SENTINEL SKDR laporan 12

a. Kelengkapan laporan bulanan STP unit pelayanan ke
Dinas Kesehatan Kabupaten laporan 12
b. Ketepatan Laporan bulanan STP unit pelayanan ke Dinas
Kesehatan Kabupaten -
c. Cakupan Indikator Epidemiologi STP

6. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT

MENULAR Kasus 9
a. TB Paru Kasus 0
b. Malaria Kasus 0
c. Kusta
d. Pelayanan Imunisasi Orang 225
9
 1. Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat
imunisasi dasar lengkap Desa 2
2. Desa Universal Child Immunization (UCI) Kasus 275
e. Diare Kasus 29
f. Ispa Kasus 0
g. Demam Berdarah Dengue (DBD) Kasus 2
h. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS Kasus 0
i. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
II PENGEMBANGAN
1. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
a. Pembinaan Dokter kecil sekolah 7
b. Penjaringan Peserta Didik Anak Kelas I, VII, X sekolah 16

2. KESEHATAN JIWA
a. Pelacakan kasus jiwa kasus 9

3. KESEHATAN GIGI MASYARAKAT

a. Pemeriksaan gigi anak sekolah pada murid kelas I, VII, X sekolah 16
b. Penyuluhan gigi dan mulut pada anak sekolah sekolah 9
c. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut di posyandu balita sekolah 3

4. KESEHATAN TRADISIONAL DAN KOMPLEMENTER

a. Pembinaan TOGA dan manfaatnya kali 5
b. Pembinaan penyehat tradisional yang menggunakan desa 5
tanaman obat

5. KESEHATAN OLAHRAGA
a. Pemberdayaan masyarakat melalui pelatihan kader kali 1
b. Pembinaan pekerja, kelompok olahraga lain/klub dalam kelompok 2
kesehatan olahraga
c. Pemeriksaan kesehatan jasmani anak sekolah orang 280

6. KESEHATAN KERJA
a. Pekerja sakit yang dilayani orang 225
b. Jumlah Pos UKK yang terbentuk desa 0

7. KESEHATAN INDERA MATA DAN TELINGA

a. Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas kasus 30
b. Penemuan kasus buta katarak pada usia >45 th kasus 0
c. Pengobatan OMSK kasus 61

8. KESEHATAN LANJUT USIA

a. Pembinaan kelompok usia lanjut sesuai standar kelompok 4
10
 b. Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia orang 429
lanjut yang dibina sesuai standar
c. Jumlah kunjungan usila di puskesmas orang 661

9. PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT (PHN)

a. Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga keluarga 109
b. Kegiatan asuhan keperawatan pada kelompok kelompok 91
masyarakat keluarga 82
c. Pemberdayaan masyarakat dalam upaya kemandirian
pada kelompok lepas asuh

C. KEGIATAN UKM TAHUN 2018 TRIWULAN I

11
 1. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Capaian
No Program Indikator Prioritas
(%)
1 Promkes 1 Cakupan rumah tangga ber-PHBS 20%
2 Cakupan desa siaga aktif 100%
3 Cakupan poskesdes yang beroperasi 100%
4 Cakupan SD yang mempromosikan 40%
kesehatan
2 Kesehatan 1 Cakupan pengawasan kualitas air 0%
Lingkungan minum
2 Cakupan TTU yang memenuhi syarat 0,14%
3 Cakupan TPM yang memenuhi syarat 0,17%
4 Cakupan desa yang melaksanakan 0%
STBM
5 Cakupan desa yang melaksanakan 50%
desa/kawasan sehat
6 Cakupan desa yang melaksanakan 0%
strategi dampak perubahan iklim di
bidang kesehatan
3 KIA dan KB 1 Cakupan pelayanan antenatal care K1 25,4%
2 Cakupan pelayanan antenatal care K4 23%
3 Cakupan persalinan oleh tenaga 22,5%
kesehatan
4 Cakupan pelayanan ibu nifas 22%
5 Cakupan penjaringan ibu hamil resti 22%
6 Cakupan penanganan komplikasi 20%
obstetri
7 Cakupan pelayanan pertama neonatus 22%
(KN1)
8 Cakupan pelayanan lengkap neonatus 22%
(KN3)
9 Cakupan penanganan komplikasi 20%
neonatus
10 Cakupan pelayanan bayi 22%
11 Cakupan pelayanan balita 13%
12 Cakupan penanganan anak balita sakit 15,2%
13 Cakupan peserta KB 18,7%
14 Cakupan peserta KB pasca salin 0,8%

12
4 Gizi 1 Cakupan balita kurus yang mendapat 100%
MPASI
2 Cakupan bayi yang mendapat IMD 10%
3 Cakupan bayi usia 0-6 bulan yang 5,2%
mendapat asi ekslusif
4 Cakupan ibu hamil yang mendapat 23%
Tablet Fe
5 Cakupan ibu hamil yang menderita KEK 100%
yang mendapat PMT
6 Cakupan remaja putri yang mendapat 100%
TTD
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a. Tb paru 1 Cakupan pengobatan penderita TB paru 0%
(DOTS)
2 Penemuan BTA positif 1 org
b. Imunisasi 3 HB0 23%
4 BCG 23%
5 DPT 23%
6 Polio 23%
7 Campak 23%
8 TT WUS 13%
c. DBD 9 Penemuan kasus DBD 0
d. Malaria 10 Penemuan kasus malaria klinis -
11 Penemuan kasus malaria 0
12 Cakupan kasus malaria yang dirujuk -
e. Pneumonia 13 Penemuan kasus pneumonia 3 org
f. Rabies 14 Penemuan kasus rabies 0
g. Kusta 15 Penemuan kasus kusta 0
h. Campak 16 Penemuan kasus campak 0
i. Diare 17 Penemuan kasus diare 10 org
6 PTM 18 Cakupan desa yang melaksanakan 50%
PTM/ Posbindu
19 Cakupan Wanita Usia 30-50 tahun yang 0
terdeteksi kanker serviks dan payudara

13
14
 VIII. SARANA PUSKESMAS
Denah UPT Puskesmas Mengupeh

15
Ukuran Luas Bangunan Puskesmas :

Gedung A
1. Loket : 2,5 x 2 m
2. Apotik : 2,5 x 1,5 m
3. Poli gigi : 2,5 x 4 m
4. Poli KIA, KB, MTBS : 2,5 x 4 m
5. Poli Umum : 2,5 x 4 m
6. Ruang steril : 2 x 2,5 m
7. Poned :6x7m

Gedung B
1. Ruang TU :3x4m
2. Gudang obat :3x4m
3. Ruang pertemuan : 3 x 4 m
4. Ruang Promkes, P2, Kesling, Gizi : 3 x 4 m

Gedung C
1. Ruang administrasi UGD/Rawat inap : 2 x 2 m
2. Ruang perlengkapan :2x2m
3. Ruang tindakan UGD I : 2 x 3,5 m
4. Ruang tindakan UGD II :2x2m
5. Ruang tindakan UGD III : 2 x 1,5 m
6. WC :1x2m

Gedung D
1. Rawat Inap Laki-laki :3x5m
2. Rawat Inap Perempuan :3x5m
3. Ruang Jaga :2x3m

16
Alur Pelayanan UPT Puskesmas Mengupeh

17
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. Penetapan indikator mutu dan indikator keselamatan pasien
B. Pemasangan pengaman diselokan yang dilewati pasien
C. Pengukuran (pengumpulan dan validasi data)
D. Analisa data perbaikan mutu tercapai dan dipertahankan dengan
PDCA
E. Usulan pelatihan bagi petugas
F. Usulan permintaan tenaga Farmasi

1. HASIL-HASIL YANG DICAPAI

A. Terjadi peningkatan kepuasan pasien/ pelanggan lewat kartu smile
B. Sistem pelayanan yang lebih cepat dan sesuai dengan SOP
C. Ada umpan balik saran dari pelanggan oleh Puskesmas.

X. PERSIAPAN SURVEI
18
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap Dr. Leni Susanti

Jabatan Kepala Puskesmas

Alamat Kompleks Puskesmas Mengupeh

No. Telepon -

No.HP 085268555455

E-mail puskesmasmengupeh@gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota propinsi ke Puskesmas : 170 km, (perjalanan mobil 5.

Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 35 km, (perjalanan mobil 1 Jam)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan

(jika diperlukan transportasi penerbangan).

[ v ]ada, [ ]tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 80 km ( 1,5. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Hotel Sederhana Tebo
Alamat
No.telepon
No.Fax
E-mail
Wifi /
[ ]ada[ ]tidak ada
hotspot

19