Hal 1

FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

F/SMART/HESS-EHSD/SADV/012/003 FORMULIR Rev: 0.0

UNIT : SUNGAI BENGKAL ESTATE/KKPA

LOKASI : KLINIK SUNGAI BENGKAL

RAHASIA

RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

I. RIWAYAT KESEHATAN
RIWAYAT MEDIS HARUS DIISI OLEH PELAMAR DAN DITANDATANGANI SEBELUM DIPERIKSA KESEHATANNYA
UNTUK TANGGUNGAN ATAU (ANAK) HARAP DIDAMPINGI ATAU DIISI OLEH CALON TENAGA KERJA

V BERKALA
KHUSUS

1.   NAMA :

2.  TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 3. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

4.   ALAMAT TETAP :

5.   AGAMA : 6.   PEKERJAAN : 7. LAMA KERJA : BULAN/TAHUN

8.   Jawablah dengan YA / TIDAK (Menconteng) untuk setiap pertanyaan dibawah ini dan jelaskan jika jawabannya YA :
PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN
a.   Apakah anda pernah mengalami penyakit yang serius atau
kecelakaan ?
b.   Apakah anda pernah dioperasi atau dianjurkan oleh dokter
untuk operasi ?
c.   Apakah anda pernah mendapatkan perawatan / pengobatan
dari dokter ahli jiwa ?
d.   Apakah anda sekarang dalam perawatan dokter atau
menggunakan alat bantu medis ?

9.   Apakah anda pernah menderita atau sementara menderita penyakit dibawah ini ?
PERTANYAAN YA TIDAK PERTANYAAN YA TIDAK
a.   Epilepsy (Peny. Ayan), Pingsan l. Penyakit kandungan, haid tidak
b.   Penyakit mata , gangguan pengelihatan normal/ nyeri waktu haid (khusus
perempuan)
c.   Penyakit gigi, gusi, mulut m. Sakit maag (lambung), hepatitis/
liver/ sakit kuning, batu empedu
d.   Asthma, penyakit paru-paru
e.   Tuberculosis (TBC) n. Penyakit sendi, bengkak, nyeri sendi
rematik, kaku sendi
f.    Tekanan darah tinggi/ rendah, penyakit
jantung
g.   Depresi, cemas, percobaan bunuh diri o. Penyakit pendarahan
h.   Hernia (usus turun)/ saluran kencing/ p. Penyakit kulit
ambieien
i.    Penyakit ginjal/ batu ginjal r. Gangguan pendengaran
j.    Diabetes, kencing manis s. Tumor , kanker
k.   Sakit belakang (nyeri punggung/ pingang) t. lainnya :
10. Setiap jawaban YA atas pertanyaan pada no. 9 harap dijelaskan (termasuk tanggal kejadian, pengobatan dan kejadian :

11. Kebiasaan
YA TIDAK PENJELASAN
a.   Merokok Jika YA, ...........batang/hari. Merokok selama ..............Tahun
b.   Minum Jika YA, ...........gelas/ hari. Minum alkohol selama ..................Tahun
alkohol
c.   Olahraga Jika YA, Olah raga apa : .......................

Demikian keterangan dan pernyataan saya buat dengan benar dan lengkap. Saya mengerti jika ada keterangan dan pernyataan yang tidak benar atau
tidak lengkapmaka saya bersedia untuk ditidak sesuai dengan peraturan perundangan.

Dibuat oleh :
NAMA DAN TANDA TANGAN : TANGGAL :
 Hal 2
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA

F/SMART/HESS-EHSD/SADV/012/003 FORMULIR Rev: 0.0

UNIT : SUNGAI BENGKAL ESTATE/KKPA

LOKASI : KLINIK SUNGAI BENGKAL
RAHASIA
RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

II. PEMERIKSAAN FISIK

( DIISI OLEH DOKTER SETELAH MENGEVALUASI RIWAYAT KESEHATAN DAN DITANDATANGANI )

1.   Nama :
2.   Tinggi badan : cm 3.   Berat badan : kg
4.   Tekanan darah : mmHg 5.   Pulse Rate :
Syst./diast. Regural or irregural
6.   ECG :
7.   Laboratorium :
8.   X – ray Photo :
9.   Evaluasi klinik :
Normal Abnormal Penjelasan
a.   Head, nose, mouth.
b.   Ears, hearing acuity.
c.   Eyes, visual acuity.
d.   Lungs, chest/breast.
e.   Heart, rhythm and sounds.
f.    Vascular system.
g.   Abdomen, hernia, etc.
h.   Rectum/prostate, haemorrhoids, fistula
i.    Urinary system.
j.    Spine and extremities.
k.   Skin, lymph nodes, scars.
l.    Neurological system,/reflexes
m.  Emotional stability
10. Komentar dan diagnosa :
11. Kesimpulan :
Sehat
Penyakit Umum
Penyakit Akibat Kerja
Diduga Penyakit Akibat Kerja
Diperiksa oleh :
(dr. Irma Sinta) Tanggal Tanda tangan
Jadwal Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun 2017
Sungai Bengkal Estate/KKPA

Lokasi : Klinik Central (Divisi 1,2 4 SBNE & 1 SBNA)

: Klinik Bantu (Divisi 3 SBNE dan 2 SBNA)
Dokter
pemeriksa : dr Irma Sinta

Klinik Central
Petugas : Lomian dan Misalwa
Tanggal 19/12/2017 20/12/2017 21/12/2017
Waktu 14.00-17.00 09.30-12.00 14.00-17.00 09.30-12.00 14.00-17.00

Perawatan
Panen dan
umum Divisi
Pupuk &
Panen dan Panen dan 1 dan 2 SBNE Brondol
Semprot Divisi 1
Brondol Divisi 1 Brondol Divisi 2 beserta
Peserta Divisi 1 SBNE SBNA
SBNE beserta SBNE beserta supervisinya
supervisinya beserta supervisinya termasuk beserta
supervisinya supervisiny
krani divisi
a
dan produksi

Klinik Bantu
Petugas : Rohani
Tanggal 20/12/2017 21/12/2017
Waktu 09.30-12.00 14.00-17.00 09.30-12.00 14.00-17.00

Pupuk & Pupuk &

Semprot, Semprot,
perawatan Panen & perawatan Panen dan
umum Divisi 3 Brondol Divisi umum Divisi 2 Brondol
SBNE beserta 3 SBNE SBNA beserta Divisi 2 SBNA
supervisinya beserta supervisinya beserta
termasuk krani supervisinya termasuk krani supervisinya
divisi dan divisi dan
produksi produksi
Peserta
Setelah pemeriksaan di klinik bantu selesai agar tim medisnya dapat membantu ke klinik central untuk memp

Catatan : Perawatan umum adalah pekerja selain pupuk dan semprot yaitu seperti emplasmen, pamong, opera
 22/12/2017 23/12/2017 26/12/2017 27/12/2017 28/12/2017
08.00-12.0014.00-17.0008.00-12.00 09.30-12.00 14.00-17.00 09.30-12.00 14.00-17.00 09.30-12.00

Pupuk &
Semprot,
Pupuk Shift
perawatan Pupuk Shift
3 dan
umum Divisi 1 dan 2
Pemanen Pembrond semprot
Workshop, Kantor dan 1 SBNA Divisi 4
Security Divisi 4 ol Divisi 4 Divisi 4
dan Guru Gudang beserta SBNE
supervisinya SBNE beserta SBNE SBNE
beserta
termasuk mandornya
mandornya
krani divisi
dan produksi

ntu ke klinik central untuk mempercepat pemeriksaan.

perti emplasmen, pamong, operator air, tukang muat (menyesuaikan)

28/12/2017
14.00-17.00

Perawatan
umum
Divisi 4
SBNE