Formulir PKTK

Kop. Perusahaan / Instansi

…………….20…

No. :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja
Yth.
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi …………………………….
2. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ditjen Binwasnaker dan K3, Kemnaker RI
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan

B. FORMULIR LAPORAN KEGIATAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN

TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Register SKP Dokter : Reg. ... /PK3/C-G/ ... /20... (di sudut kanan bawah SKP)
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Perusahaan :
No. Telp./Fax Perusahaan :

Dengan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02/Men/1980.

Demikian disampaikan, terima kasih.

Mengetahui, Dokter Pemeriksa

Pimpinan Perusahaan/Instansi Kesehatan Tenaga Kerja

= ……………….= = ……………….=
 Formulir PKTK 1

1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter Pemeriksa : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Hasil
Jumlah Pemeriksaan TK Setelah Pemeriksaan Awal
Tanggal
Nama Tenaga Kesehatan
No. Peme
Perusahaan Kerja Yg Diterima Kerja Ditolak Kerja
riksaan
Diperiksa Sehat Sakit Tanpa Dgn Semen
Tetap
Syarat Syarat tara
1.
2.
.....
dst
Jumlah

. ............, .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 2

2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : ..............

No. Register SKP Dokter Pemeriksa : ..............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Nama Jumlah Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Tanggal
No Perusahaan Tenaga Sakit
Pemeriksaa Ket
. Yg Kerja Yg Sehat Penyakit Diduga
n PAK
Diperiksa Diperiksa Umum PAK
1.              
(Daftar hasil
2.               pemeriksaan
.....               terlampir)
dst              
Jumlah            

*)Coret salah satu

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )

*)Pilih salah satu

PTK : Penyakit Terkait Kerja
PAK : Penyakit Akibat Kerja
 Formulir PKTK 3

3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Jabatan/ Keterangan
Tanggal
No Pekerjaan Masa Diagnosa Tindak (P. Umum,
Umur Pemeriksaa
. / Tempat Kerja Lanjut Diduga PAK,
n
Kerja PAK)
1.
2.
3.
.....
dst
*)Coret salah satu

............., .......................

Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 4

4. Rekapitulasi Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan (berdasarkan masa berlakunya SKP)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

A. Pemeriksaan Kesehatan Awal Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Hasil
Waktu atau Periode Jumlah Tenaga Pemeriksaan
No. Pemeriksaan Kerja Yg Kesehatan
(Bulan & Tahun) Diperiksa
Sehat Sakit
1.
2.
.....
dst
Jumlah

B. Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang
Waktu atau
Periode Hasil Pemeriksaan Kesehatan
Pemeriksaan Jumlah
Tenaga
No.
(Bulan & Tahun) Kerja Yg Jumlah Sakit
Jumlah
Diperiksa
  Sehat Penyakit Diduga
PAK
  Umum PAK
1.            
2.            
.....            
dst            
Jumlah          

C. Uraian Data Penyakit Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...
Penyakit Umum Diduga PAK PAK
NO.
Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah
1.
2.
....
dst

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd

( Nama )