Formulir PKTK

Kop. Perusahaan / Instansi

…………….20…

No. :
Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan
Tenaga Kerja
Yth.
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota …………………………….
2. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Ditjen Binwasnaker dan K3, Kemnaker RI
Jl. Jend. Gatot Subroto Kav 51 Jakarta Selatan

B. FORMULIR LAPORAN KEGIATAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN

TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Register SKP Dokter : Reg. ... /PK3/C-G/ ... /20... (di sudut kanan bawah SKP)
Nama Perusahaan/Instansi :
Alamat Perusahaan :
No. Telp./Fax Perusahaan :

Dengan ini terlampir disampaikan laporan kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga
Kerja, sesuai dengan Permenaker No.02/Men/1980.

Demikian disampaikan, terima kasih.

Mengetahui, Dokter Pemeriksa

Pimpinan Perusahaan/Instansi Kesehatan Tenaga Kerja

= ……………….= = ……………….=
 Formulir PKTK 1

1. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Awal

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter Pemeriksa : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Hasil
Jumlah Pemeriksaan TK Setelah Pemeriksaan Awal
Tanggal
Nama Tenaga Kesehatan
No. Peme
Perusahaan Kerja Yg Diterima Kerja Ditolak Kerja
riksaan
Diperiksa Sehat Sakit Tanpa Dgn Semen
Tetap
Syarat Syarat tara
1.
2.
.....
dst
Jumlah

. ............, .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 2

2. Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala / Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : ..............

No. Register SKP Dokter Pemeriksa : ..............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Nama Jumlah
Tanggal Perusahaan Tenaga Sakit
No. Ket
Pemeriksaan Yg Kerja Yg Sehat Penya
Diperiksa Diperiksa PTK Diduga
kit PAK
PAK
Umum
1.
(Daftar hasil
2.
pemeriksaan
.....
terlampir)
dst
Jumlah
*)Coret salah satu

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )

*)Pilih salah satu

PTK : Penyakit Terkait Kerja
PAK : Penyakit Akibat Kerja
 Formulir PKTK 3

3. Daftar Tenaga Kerja Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala/Khusus *)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

Jabatan/ Keterangan
Tanggal Pekerjaan/ Masa Diagnosa Tindak (P. Umum,
No. Umur
Pemeriksaan Tempat Kerja Lanjut PTK, Diduga
Kerja PAK, PAK)
1.
2.
3.
.....
dst
*)Coret salah satu

............., .......................

Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd
( Nama )
 Formulir PKTK 4

4. Rekapitulasi Data Hasil Pemeriksaan Kesehatan (berdasarkan masa berlakunya SKP)

Nama Dokter Pemeriksa : .......

No. Register SKP Dokter : .............
Nama Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)
Alamat Perusahaan : .............. (tmpt Dokter Bekerja)

A. Pemeriksaan Kesehatan Awal Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Hasil
Waktu atau Periode Jumlah Tenaga Pemeriksaan
No. Pemeriksaan Kerja Yg Kesehatan
(Bulan & Tahun) Diperiksa
Sehat Sakit
1.
2.
.....
dst
Jumlah

B. Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Jumlah tenaga kerja yang diperiksa keseluruhan : ... orang

Hasil Pemeriksaan Kesehatan

Waktu atau
Jumlah Jumlah Sakit
Periode Jumlah
No. Tenaga Kerja
Pemeriksaan Sehat Penyakit PTK Diduga
Yg Diperiksa PAK
(Bulan & Tahun) Umum PAK

1.
2.
.....
dst
Jumlah

C. Uraian Data Penyakit Hasil Pemeriksaan Kesehatan Berkala Tahun ... s.d. ...

Penyakit UmumPenyakit Terkait Diduga PAK PAK

NO. Kerja
Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah Diagnosa Jumlah
1.
2.
....
dst

............., .......................
Dokter Pemeriksa
Kesehatan Tenaga Kerja

ttd

( Nama )