KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN DAN K3

Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta
Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 654 – Faks. (021) 5268045

PERSYARATAN PERMOHONAN PENUNJUKAN JASA K3

DIBIDANG JASA PEMERIKSAAN KESEHATAN TENAGA KERJA DAN ATAU
PELAYANAN KESEHATAN KERJA
(Pasal 8 ayat (2) Permenaker No.04 tahun 1995)

Persyaratan Umum (berlaku untuk Permohonan Baru dan Perpanjangan)

1. Surat permohonan bermaterai 6000, ditujukan kepada :
Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan dan K3,
u.p Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan kerja.
Tembusan : Kepala Kantor Disnaker Provinsi setempat.
2. Salinan Akte Pendirian Perusahaan;
3. Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP) dan atau Surat Izin Operasional
Klinik/Laboratorium/RS;
4. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan;
6. Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya, meliputi :
Fasilitas yang WAJIB dimiliki :
a. Peralatan Pemeriksaan kesehatan (dalam bentuk tabel);
b. Fasilitas Laboratorium klinik umum (melampirkan sertifikat kalibrasi);
c. Fasilitas Pemeriksaan Audiometri *;
d. Fasilitas Pemeriksaan Spirometri*;
e. Fasilitas Pemeriksaan kadar bahan kimia seperti logam berat/pelarut dalam darah/urin
(monitoring biologis)*;
f. Fasilitas Rontgen/Radiologi*;
7. Struktur Organisasi Perusahaan;
8. Salinan surat Keputusan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja**;
9. Riwayat Hidup dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja;
10. Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
11. Pas foto Pengurus (Pimpinan) berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 lembar;
12. Salinan Dokumen Pengolahan Limbah Medis.

Persyaratan Khusus :
13. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) hasil Pemeriksaan Lapangan oleh Tim Penilai dari Pengawas
Ketenagakerjaan dari Dinas Tenaga Kerja Provinsi setempat (Permohonan BARU);
14. Rekapitulasi laporan kegiatan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja selama masa
berlakunya SKP PJK3 sebelumnya sebagai laporan PJK3 (Permohonan PERPANJANGAN).

Tindak lanjut Permohonan :

A. Pemeriksaan syarat-syarat administrasi oleh Tim Verifikasi dari Kemnaker;
B. Dilanjutkan dengan melakukan presentasi Perusahaan terkait profil perusahaan, program K3
khususnya bidang kesehatan kerja, mekanisme dan evaluasi pelaksanaan pemeriksaan kesehatan
tenaga kerja, apabila dianggap perlu.

* Jika perusahaan memiliki fasilitas sendiri diharapkan dapat melampirkan sertifikat kalibrasi. Jika
tidak memiliki melampirkan MoU/Kerja Sama dengan Pihak lain.
** untuk permohonan BARU dapat diurus bersamaan dengan permohonan penunjukan PJK3  lihat
persyaratan penunjukan Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja;