KLINIK HAIKAL

Tanggal dan Nomor : 008/SKP/KH/X/2019

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Penunjukan Jasa K3 Di Bidang
Kesehatan Tenaga Kerja dan atau Pelayanan Kesehatan Kerja

Kepada Yth:
Direktur Jendral Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan & K3
U.P. Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Kementrian Ketenagakerjaan RI
Di_ Jakarta

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Dewi Indriani
Tempat/Tgl Lahir : Binjai Kota Madya Binjai, 15 September 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Kp. Cibaranggalan RT 030/007 Ds Ciwangi Kec. Bungursari Purwakarta
Alamat Praktek : Jl. Raya Cibatu KM 15 No 6 Ds Cibatu Kec. Cibatu Kab. Purwakarta
No STR : 1121100219150673
No SIP : 446/SIP-0647-DPMPTSP/V/2019
Bekerja di Perusahaan/Instansi : KLINIK HAIKAL
No Telp : 087779556478/082249646006
Alamat Email : hennisuwandi@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan penunjukan jasa K3 di bidang jasa pemeriksaan kesehatan tenaga kerja dan
atau pelayanan kesehatan kerja sesuai dengan pasal 8 ayat 2 Permenaker No 04 tahun 1995 tentang perusahaan jasa
keselamatan dan kesehatan kerja.

Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Bermaterai 6000,
2. Salinan Akte Pendirian Perusahaan
3. Salinan Surat Ijin Perusahaan (SIUP), dan atau Surat Ijin Operasional Klinik
4. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (BPWP)
5. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan
6. Daftar peralatan Sesuai Bidang Usaha
7. Struktur Organisasi Perusahaan
8. Salinan Surat Keputusan Sebagai Dokter pemeriksa Kesehatan tenaga kerja**
9. Riwayat Hidup Dokter Pemeriksa Kesehatan tenaga kerja
10. Surat keterangan domisili perusahaan
11. Pas Photo Pengurus 4x6 2 Lembar
12. Salinan Dokumen Pengolahan Limnah Medis
13. Berita acara pemeriksaan (BAP) Hasil pemeriksaan lapangan oleh tim penilai dari pengawas ketenagakerjaan
dari Dinas tenaga Kerja kab. Purwakarta

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Dr. Dewi Indriani

Penanggung Jawab Klinik
Tembusan :
1. Kepala Dinas Tenaga Kerja Provinsi Jawa barat
2. Pertinggal