PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK PRATAMA ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 Jember E-mail : klinikrolasmedika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

Nomor : Rolas/X/33/2019 Jember, 3 Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat Kesehatan 2

Kepada Yth,
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
di Jalan Karang Menjangan No.22 Surabaya

Dengan hormat,
Sehubungan dalam rangka peningkatan mutu layanan kesehatan di Klinik Pratama Rawat
Jalan Rolas Medika yang beralamatkan di Jalan Gajah Mada No.15 Jember dengan Ijin Operasional
Klinik No. 440/8042/414/2014,kami memohon untuk mengajukan pengkalibrasian alat – alat
kesehatan Klinik Pratama Rolas Medika kepada Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan Surabaya.
Adapun alat – alat kesehatan yang akan diajukan untuk dikalibrasi kami lampirkan.
Demikian permohonan ini kami buat , atas perkenaannya disampaikan terima kasih.

PT Rolas Nusantara Medika

Klinik Pratama Rolas Medika

drg. Vinandita Nabila

Penanggung Jawab

SINERGI-INTEGRITAS-PROFESIONAL
 PT. ROLAS NUSANTARA MEDIKA
KLINIK PRATAMA ROLAS MEDIKA
Alamat Kantor: Gajah Mada No 15 Jember E-mail : klinikrolasmedika@gmail.com
Telepon : (0331) 425754 Fax : (0331) 483926

LAMPIRAN : DAFTAR ALAT PENGAJUAN KALIBRASI

NO. Lampiran : Rolas/X/33/2019

DAFTAR ALAT PENGAJUAN KALIBRASI

Jumlah
No. Nama Alat Spesifikasi/ Merk Keterangan
Alat
Alat Pemeriksaan Gula Darah, Asam
1. NESCO (Multi check) 2 buah -
Urat, dan Kolesterol
2. Tensimeter Air Raksa Riester 1 buah -.
3. Termometer digital ThermoONE ALPHA 1 1 buah .-
4. Dental unit - 1 buah -
5. Timbangan Digital One Med 2 Buah
6. Timbangan tinggi badan (Analog) SMICZT120 1 Buah
7. Sterilisator kering Coremedix 1 buah -
8. Thermometer air raksa ABN 2 buah -
9. Suction pump Thomas Medis-Pump 1 buah -
10. Head Lamp - 1 buah -

SINERGI-INTEGRITAS-PROFESIONAL