Lokasi/ No : ………………………………………………..
Kode/batch Number : ………………………………………………..
Tanggal pengisian : ………………………………………………..
Waktu berlaku : ………………………………………………..
NO TANGGAL BULAN KONDISI PARAF
1 2 3 4 5
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MEI
6 JUNI
PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK
KETERANGAN :
1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik?
2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik?
3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik?
4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik?
5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?
Lokasi/ No : ………………………………………………..
Kode/batch Number : ………………………………………………..
Tanggal pengisian : ………………………………………………..
Waktu berlaku : ………………………………………………..
2 AGUSTUS
3 SEPTEMBER
4 OKTOBER
5 NOVEMBER
6 DESEMBER
PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK
KETERANGAN :
1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik?
2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik?
3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik?
4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik?
5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?