Anda di halaman 1dari 2

KARTU PEMERIKSAAN OKSIGEN

NO. /OKSIGEN /TH.

Lokasi/ No : ………………………………………………..
Kode/batch Number : ………………………………………………..
Tanggal pengisian : ………………………………………………..
Waktu berlaku : ………………………………………………..
NO TANGGAL BULAN KONDISI PARAF
1 2 3 4 5
1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK

KETERANGAN :
1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik?
2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik?
3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik?
4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik?
5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?

KARTU PEMERIKSAAN OKSIGEN


NO. /OKSIGEN /TH.

Lokasi/ No : ………………………………………………..
Kode/batch Number : ………………………………………………..
Tanggal pengisian : ………………………………………………..
Waktu berlaku : ………………………………………………..

NO TANGGAL BULAN KONDISI PARAF


1 2 3 4 5
1 JULI

2 AGUSTUS

3 SEPTEMBER

4 OKTOBER

5 NOVEMBER

6 DESEMBER

PENGISIAN:√=YA ;X=TIDAK

KETERANGAN :
1.Apakah OKSIGEN masih terpasang dengan baik?
2.Apakah Selang OKSIGEN dalam kondisi baik?
3.Apakah Regulator OKSIGEN dalam kondisi baik?
4.Apakah OKSIGEN masih berfungsi dengan baik?
5.Apakah tabung air OKSIGEN dalam kondisi baik?

Anda mungkin juga menyukai