Unit Pelayanan: ............................................................
Tanggal Checklist Hasil Kegiatan No. Pelaksanaan Jenis Prasarana Puskesmas Baik / Kurang Rusak / T. Hilang Rencana Tindak Lanjut Tindak Lajut yang telah dilakukan Kegiatan Berfungsi Baik Berfungsi