CV.

AIR MAS ZAKIYAH

FACTORY & OFFICE : Jln. Sultan Agung II No: 8 Pasuruan E-mail : amz_pasuruan@yahoo.co.id
Phone : 0343 - 424548 ,Hp 081.233070020, 087754441419, 0888 37546905

BERITA ACARA PENGAWASAN

KONSTRUKSI SUMUR BOR SUMUR IV

Pada hari ini tanggal - 2017

Yang menyaksikan dan pelaksana, kami yang bertandatangan dibawah ini :

No. Nama Instansi

1. CV. Air Mas Zakiyah
2. CV. Air Mas Zakiyah
3. PT. Erindo
4. PT. Erindo

1. Pelaksana :
Nama : CV. Air Mas Zakiyah
Alamat : Jl. Sultan Agung II No.8, Pasuruan
2. Lokasi Sumur Bor :
Nama Perusahaan : PT. ERINDO
Desa : Gambiran - Prigen
Kabupaten : Pasuruan
1. Sumur Ke : 1V ( Empat )
3. SPK No. : Sesuai Penawaran :
4. Data Sumur Bor :
Kedalaman Bor : 120 Meter
Konstruksi Sumur :
Jambang : 6 Inchi, 30 Panjang 120 Meter
Pipa Buta : 6 inch, 17 batang 68 meter
Pipa screen : 6 inch, 12 batang 48 meter
Pipa Buta : 6 inch, 1 batang 4 meter

Keterangan : Sumber berada di kedalaman 36 38 . 43 57, 64 69 , 70 74, 75 110 .

Total akuifer 60 mtr . di kedalaman 36 38 , 70 74 , 115 120 terdapat water los
sungai bawah tanah yang di maksut water los sungai bawah tanah adalah aliran
sumber bawah yang di posisi lempengan batu .jadi di perkirakan debit air kurang lebih
10 15 liter/detik .

Pemasangan saringan pada sumur bor tersebut diatas sudah terlaksana dengan baik.
Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani bersama.

Mengetahui Hormat kami,

( ) ( )
PT. Erindo CV. Air Mas Zakiyah

* AMZ
 CV. AIR MAS ZAKIYAH
FACTORY & OFFICE : Jln. Sultan Agung II No: 8 Pasuruan E-mail : amz_pasuruan@yahoo.co.id
Phone : 0343 - 424548 ,Hp 081.233070020, 087754441419, 0888 37546905

BERITA ACARA PEMASANGAN SCREEN DAN CASSING

DEEP WELL IV

Proyek : PT. Erindo

Lokasi : Desa Gambiran Kecamatan Prigen

Kabupaten Pasuruan

Wilayah : Jawa Timur

Pada hari ini , hari tanggal - 2017

kami telah melaksanakan penurunan screen dengan data-data sebagai berikut :

Pipa Screen 6 = 12 batang = 48 meter

Pipa Buta 6 = 18 batang = 72 meter
Total = 30 batang = 120 meter

Kedalaman Sumur Total = 120 meter

Adapun dalam penurunan telah disaksikan bersama.

Demikianlah berita acara ini di buat untuk dipergunakan seperlunya

Mengetahui Hormat kami,

( ) ( .)
PT. Erindo CV. Air Mas Zakiyah

* AMZ
 CV. AIR MAS ZAKIYAH
FACTORY & OFFICE : Jln. Sultan Agung II No: 8 Pasuruan E-mail : amz_pasuruan@yahoo.co.id
Phone : 0343 - 424548 ,Hp 081.233070020, 087754441419, 0888 37546905

PUMPING TEST SUMUR IV

Pada hari ini, hari tanggal - 2017

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No. NAMA INSTANSI

1 Ibnu Akil CV. Air Mas Zakiyah
2 CV. Air Mas Zakiyah
3 PT. Erindo
4 PT. Erindo

Berdasarkan SPK Nomor : Sesuai Surat Penawaran : ....

Kami telah melaksanakan pengawasan uji pemompaan pada sumur
Instansi Perusahaan :
1.Nama : PT. Erindo
a. Alamat : Desa Gambiran
b. Lokasi Sumur Bor
-Desa : Desa Gambiran
-Kecamatan : Prigen
-Kabupaten / Kota : Pasuruan
c. Sumur ke :IV (Empat)
2. Data Sumur Bor :
a. Kedalaman sumur : 120 meter
b.Muka air statis : ................ m dibawah muka tanah(bmt) *
dengan hasil uji pemompaan sebagai berikut :
- Muka air dinamis pd. : ....................... meter dibawah muka tanah
- Draw down : ...................... meter
- Debit tetap : Q ........... ltr/detik, = ............ amt/bmt *)
- Debit berjenjang : Q ........... ltr/detik/meter

c. Keterangan :
- Pumping test dilaksanakan selama ................ Jam , pada tgl ............ - ............ 2017
Pukul ................ WIB s/d ................ tgl ....... - .......... 2017 pukul ............... WIB. Dengan Pompa
Grundfoss 5,5 KW 7,5 HP dikedalaman 60 Meter menggunakan
Watermeter 2.dengan oulet 2 . Hasil pompa uji :
- Muka air sebelum di pompa (SWL) 17 M dibawah permukaan tanah
- Di pumpa selama ............ jam (DWL) ................... M . Penuruaan level air .............. M
- Di ukur dengan water meter 2 pompa dimatikan air naik kembali pada
................. M (SWL) selama 30mnt
- Debit keluar ............... liter/detik

Uji pemompaan tersebut di atas telah terlaksana dengan baik.Demikian berita

acara ini dibuat dan ditandatangani bersama.
Hormat kami ,
CV . Air Mas Zakiyah

Ibnu Akil

* AMZ