DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BLEGA
Jalan Raya Blega No.06 Blega telp.(031) 3041239 Kode Pos 69174
BAN G KALAN
SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI TABUNG OKSIGEN
Pada hari ini .. tangga l... bulan tahun ..
bertempat di Puskesmas Blega, yang bertanda tangan di bawah ini :
Pihak I :
Nama
: ...
Alamat
: ...
No Telepon