Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BLEGA
Jalan Raya Blega No.06 Blega telp.(031) 3041239 Kode Pos 69174
BAN G KALAN
SURAT PERJANJIAN PINJAM PAKAI TABUNG OKSIGEN
Pada hari ini .. tangga l... bulan tahun ..
bertempat di Puskesmas Blega, yang bertanda tangan di bawah ini :
Pihak I :
Nama

: ...

Alamat

: ...

No Telepon

Anda mungkin juga menyukai