Anda di halaman 1dari 2

- .

-,;;;,ii ' ~ -v
,. J / PEMERINTAH KOTA SURABAYA
' I KECAMATAN SEMAMPIR
~ KELURAHAN UJUNG
JL. Sawah Pulo SR No. 2 Telp. (031) 3284760 Fax. (031) 3284760 Surabaya

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor: 581 / ~ /436.10.43/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini LURAH UJUNG, Kecamatan Semampir

Pemerintah Kota Surabaya, menerangkan bahwa

Nama Perusahaan : " KLINIK PRATAMA RA WAT INAP dr. IDRIS


P.SIREGAR"

Alamat : JI. Patiunus Kompleks Denmako Koarmatim Surabaya

Bahwa " KLINIK PRATAMA RAWAT INAP dr. IDRIS P.SIREGAR" benar-

benar berdomisili cli Wilayah Kelurahan Ujung Kecamatan Semampir Kata Surabaya.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sµrab~ya, 17 Jwli 20 15
,, ,. •' ....
-· ·--::~~-
. ,,,.,, ,
__
'

· · - Penata Tingkat I
NIP. 19600823 198203 2 003
TENTARA NASIONAL INDONESIA ANGKATAN LAUT
KOMAN DO ARMADA RI l<AWASAN TIMUR

KEPUTUSAN PANGLIMA l<OARMATIM


Nomor Kepi :]6 /IX/2014
tentang
PENETAPAN LOKASI l<LINIK PRATAMA RUMKITAL dr.l DRIS P.SIREGAR
PANGLIMA KOARMATIM
Menimbang bahwa dalam ra ngl<a pela ksa naa n program Badan
Pen yelenggara Jamina n Sosial (BPJS) TA ~014, perlu diterbitkan
penetapan Lokasi Klinik Pratama Rumkita dr. Idris 'P. Siregar.
Mengingat : 1. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 71 tahun 20 '1 2
tentang Penyelenggaraan Pengadaan Tanah Bagi Pemba ng unan untuk
Kepentingan Umum; dan

2. Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik


Indonesia Nomor 5 Tahun 2012 tentang Petunjuk Tehnik
Pelaksanaan Pengadaan Tanah .
Memperl1atikan Operasional l<linik Pratama Rumkital dr. Idris P. Sirega r
MEMUTUSKAN
'.\t1e netapkan 1. Lokasl Klinik Pratama Rumkital dr. Idris P. Siregar adalah
sebaga i berikut:

a. Luas : 1.596 ,55 m2 ;

b. Alamat : JI. Pati Unus Komplek Rajawali


Denmako Koarmatim ; dan
c. Status tanah : Milik TNI Angkatan Laut.
2. Keputusan in i berlaku sejal< tanggal ditetapkan.

,
l(epada Yth :

1. Kasal
2. Aspers Kasal
3. Kadisfaslanal
4. Kadiskesal
5. l<adiskesarmatim

Anda mungkin juga menyukai