SURAT PERNY AT AAN KEBENARAN DO KU MEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Perusahaan KLINIK PRAT AMA DR. IDRIS P. SIREGAR

Narna Pemohon CHRISTINA WIDOSARI
No KTP / NIK 3578035904870001
Alamat Perusahaan JL. PA TI UNUS NO. 70B UJUNG SURABAYA
No. Telp. HP. 085203020287
Email christinawidosari@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan :

Memenuhi segala ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota Surabaya,
I.
guna kelancaran permohonan perizinan / non perizinan secara elektronik;
Bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan dokumen elektronik/data yang akan lampirkan dalam
2. rangka permohonan perizinan / non perizinan secara elektronik sesuai dengan Keadaan yang
sebenamya;

Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan apabila dikemudian hari isi surat
pemyataan ini ternyata tidal< benar, maka saya bersedia apabila Pemerintah Kota Surabaya membekukan
izin yang saya terima selama jangka waktu I (tahun) dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di Surabaya
Pada Tanggal 19-02-2020
10

, ,..
L.~ i .
rr· ...
Ll.l_L{fij , 1
1 1
r
's I( [- ) ~ MR IBURUPIA
.__'[C!-iKl:S l 1NA