,1t R.

arrralrana
Asrrransi

SURAT PERMOHONAN PENERBITAN SURETY BOND

( S.P.P.S.B )
l. Narna Perusahaan Pemohon : PT.DWISURYA LUKINDO

2. Alarnat Lengkap :JL. Raya Kedoya Kembangan No.l l8J. Kedoya

Selatan Kebon Jeruk- Jakarta Barat 1 1520

3. Nomor Telephone / Far : 021-58301964-65 I Fax : 02 I -5830 1963

4. Pejabat 1,ang Berurusan : Lukas Kusnadi

Jabatat r : DirektLrr'

-5. Jenis Jaminan :Jaminan Pelaksanaan

6. Nilai Jaminan : Rp 600.000.000

59,1, dari Nilai Proyek

7. Periode Jaminan : l5 Juni 2022 sd l5 Desember 2022
8. Narna Obligee : Pengurus Gere.ja Dan Dana Papa Rorna Katolik

Paroki Santa Berdanet

9. Alarrat Lengkap : Jl.Barata Raya No.32 RT.06 RW.07. Karang'[engah.

Tangerang - Banten
10. "lenis Pel,eriaan 1'ang ' Pcmhan,rrrnqn Gercia
!!tg
K ctnliL
rrg(vrrrr
Qonte Romo.lpt - Tqn,reranc
Lr^-,,-
I tal uJ n:t^1.-^-^t.^^
u lcN54r tqNdtl
r Pekerjaan Paket 1 Finishing Interior
I l. Nilai Prolek ' Pekerjaan : Rp 12.000.000.0000
Lokasi Proyek : Jl. Akses Graha Raya (BoLrlevard Graha Raya ) kav.l2,
Kornplek Perumahan Graha Ra1,a, Pinan-e - Tangerang
Dokurnen Pendukr-rr-rg
(Cop,v Dilarnpirkan)

Dei-rgan ini Kariri rrrerl\'atakan bal-rwa pem,vataan dan perrjeiasair di atas adalalr benar dan
apabila terdapat perurbahan. akan segera Kami beritahukan kepada Surery.

Selaniutnya, apabila perrlohonan ini diterirna maka Karni setr"rju untuk tnernbayar biaya jasa
(service charge) pada saat Jarninan (Surety Bond) diserahkan oleh Sirrety kepada Karni dan
Jaminan yang telah Kanri terirna tersebul tidak dapat dibatalkan.

Dibuat di
-f.,-^^^t
: Jakarta
D^l^
I AU4 I qr rYEdl 1r\ Juttt
. -1 r.,-:1n11
-VL-
Pemohon ,- Principal
PT Lr-rkindo

I 7
lIt

Meilan
F:^^.^_-^ g
Jabatan r ll tdilL