CONSTRUCTI ON & INVESTMENT

No. : JJ i./EXT/ PT.PP/G2/UINBJM/l/2021 Banjarma sin, 13 Januari 2021

Kepada :
PT Asuransi Wahana Tata
PT Asuransi Jasa Raharja Putera
di t empat

Hal : Pengajuan Klaim Asuransi

Dengan hormat,

Kami adalah pemegang polis Asuransi Contractor All Rislk (CAR)

No. 022.1050.701.2020.00000S.00 periode 1 Februari 2020- 31 Desember 2022 .

Sehubungan dengan terjadinya banjir di area proyek pembangunan Kampus UIN Antasari

Banjarmasin akibat meluapnya air rawa dikarenakan hujan terus menerus selama seminggu

terakhir dengan intensitas tinggi, maka kami mengajukan permohonan klaim asuransi sebesar

Rp 4.104.553.662,00 (empat milyar seratus empat juta lima ratus lima puluh tiga ribu enam

ratus enam puluh dua rupiah)

Mohon bantuannya untuk memproses pengajuan klaim asuransi diatas, atas bantuannya kam i

ucapkan terima kasih.

Tembusan : PT Fred M Sabini Insurance Brokers

PT PP (Persero) Tbk
DIVIS I GE DUN G 2
Plaza PP - La nta l 6 T +62 21 6403 3916
F +62 21 8403 3929
E teknik.g2@pt-pp.com
www.pt-pp.com
0 ptpptbk O @ptpp_ld 9 @l,tpp k1
JI. Leljend TB Slmalupang No.57
Pasar Reba, Jakarta 13760
 Oodunv Aauran11i Vt:mam, r '
Jf ► IR ~ .. 1c;1 Ka, r, ~ J;w.at'A /YI
Raauna
retp (021) 5203145 5203146 ra.1 0'i ' 'j l'J i ~
'j2()S'/II IJ ~:t/ 1816 j,1) ilY;;j
Iii mml aswata-&Mllata ,.o 11J t ~ 1/ KNII A Nata ,.,, I{)

LA PORAN KERUGIAN
PERTAN GGU NGAN KED.AKAA AM
Apobila terpd, kerugian hondakm a ler1a ggun9 m&r11perhi:itrk.an Kotanlunn ketentuan Umum /;mg t.crtcra ~ F'ofb ~ a r
lndone-,ia .
:' P~_i.,ar. oetbai\en belum boloh drmulmldilaksannkan sabelum meod9pat µerlehJJuan t1an f->unang,Jung
3. Formuhr 1ni henda:O.nya d11s1 selengkap tangl,.apnya, dan setelah d1tanda t.tngani olet1 Tert.Jo9lJurw.1 r.v-pa dtl<~~ - ~
f>ena.riggung

PERT AN YAAN J A W ASAN

-
• Nomor dan tanggal Polis

2 Ja""lgka walctu pertanggungan

3. Nama dan atamat Tertanggung

4. Kepentin gan yang dlpertanggungk.an

a. Jenisnya

::i. Jumlahnya pertanggungan

C. Alamat / lelaknya

5 Tanggal dan jam kejadian

;

6. Dvga.an sebab terjadinya k.oruglan

7. Nama dan alamat dari m13reka yang mcnyaksrkan I

mengelahui kerugian mula-muta .

8. Berupa apakah 1<.erug1an yang didorile ?

sebutkan sec.era jelas don terpennci

9. Sejumlah berapak.ah kerugian ditaks1r?

sobu tkan socara jctas dan terponnci.
 PERT A NYAAN JAWABAN

10. Apakah Pol.ISi I yang ooiwajlb membuat berita

acara?
KaJau ada sebutkan dan jelaskan dart
Resort I wilayah mana.

11 Apakah penanggongan ioJ befjaian bersamaan

dengan pertanggungan dari Maskapa1 lain?
Kalau ada sebutJ(aJl secara terpennci
dan drui Maskapai mana_ ·

12 ~.terangan • blh lanjut :

~pk.an dengan sangat agar Tertanggung mencantumkan semua hat yang diketahuinya dengan jelas dibawah ini me ngenai sebab-
sebab terjadinya kerugian.
Sehlngga dengan demikian Tertanggu ng akan dapat memberikan gambaran yang ·1ebih jelas kepada Penanggung clan diharapkan pul.r
~ mencantumkan gambar (sketsa) dari tempat kejadianlkerugian.

G&NBAR KEADAAN. KETERANGAN MENGENAI SEBAB -SEBAB TERJADINYA

KERUGIAN.

Dlisl sesuai dengan kebenaran di :

............. .. ............ ........... .. . tgl . ...... ... .. .............................. ..... .......... .
\)~ (Per
.1. Tanda
<i' ,
•

Catalan Penanggu11g: