;

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP KALIMANTAN SELATAN DAN TENGAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA SAM PIT
JALAN JEND. AHMAD YANI NOMOR 7, SAMPIT 74322
TELEPON (0531) 21172, FAKSIMILE (0531) 21308, SITUS www.pajak.go.id
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRING PAJAK (021) 500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.id

Nomor S - '?194IWPJ.29/KP.04/2014 IS' Desember 2014

Sifat Biasa
Lampiran Satu berkas
Hal Permohonan Kartu Peserta Taspen

Yth. Kepala Cabang PT. Taspen (Persero)

Jalan Cilik Riwut Km. 3 Pa BOX. 168
Palangka Raya

Dengan hormat kami sampaikan permohonan Kartu Peserta Taspen untuk

Pegawai Kantor Pelayanan Pajak Pratama Sampit sebagai berikut :

No. Nama NIP Pangkat Golongan

1 Abdul Rahman 198710112010121006 Penata Muda lilia ~
2 Fajar Widyatmoko 198511182010121003 Penata Muda lilia ..,/
3 Topan Adi Prayoga 198612102010121004 Pengatur ilie .J
4 Tulus Pambudi 198904102010121002 Pengatur ilie
5 Mukti Setiabudi 198912032010121002 Pengatur Ilie

Sebagai kelengkapan permohonan tersebut kami lampirkan :

1. Foto copy KARPEG.
2. Foto copy SK CPNS.
3. Foto copy SK PNS.
4. Foto copy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT).
5. Foto copy Surat Pemberitahuan Kenaikan Gaji Berkala.
6. Foto copy KP 4.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kami yang bertandatangan di bawah ini Kepala Seksi Waskon I berdasarkan

Surat Perintah Nomor PRIN-190IWPJ.29/2014 yang diberikan oleh Kepala Kantor Wilayah
DJP Kalimantan Selatan dan Tengah bertindak selaku Kepala KPP Pratama Sam pit.

KP.: KP .04/KP .0401

 " .. .•. \~

t '.,;'
I';"y,
".
.
•

-,
:',
J-

•
KEMENTERIAN KEUANGAr~REPU8L1K.INDQNESIA
.: ... ," ,'. ..-

NOMORKM'lN.;
" .

~<~PUT'USANM~tri~Rlkl::VANo~.N
iSJ.51/UP.1/201:0'
.
"' ,","'. . ", "',

I.~~ TENTANG
PE:NGANGJ<ATi",N CALON PEOAWAI NE;Gi;:RISiPIL
MENTERI KEt,lANG.AN,

..
Menimbal19 bahwa.oa.larh rangka pengisian formasi yang lowong di lin.gkungan Kememenqn
unruk T~h'un .Anggaran' 2010 dipandang perlu. m:erigang~atyang:nainanya
Keuangan
ters.ebUl dibav/ah
ini untukmenja{jiCalon Pegs\'1ai Nage.ri SIpil dalam ma,,? perQ6~aan.

Mengingat Undang-undang . Nomor 8 Tahun 1974 sebagaimana telah diubah dengan

Unoang~urjdang Nomor .4.3Tahun 19'99;
2. Peraturan Pemerintat1 Nomor 97 Tahur. 2000 sebagaimana teLah diubah der'-.;an
P~r~turan:Pe'merintah Nomor $4 Ta.ht,Jn 2003: .
3 Peraturan . Pemerintah Nomor9Il Tahl,H1 .2000 sebagaim~H)a~".\Ellah .dlubah dent;<an
Peratura'i1'Pen1erintah,'Jomor 11 Ti:lnun20C2: .
4.. Per~h.Jrari;Per:ii~rintah Nomor 9 Tahun 2003;
5, Perat~rari':Perrierintah Nomor 7 T~hun i9nsebagaimana;telahbeberap,a kali diur;al1
te.ra'khlr d'engan Peraturan Pemerintah NOl"'1or 25 Tahun2d1 0; ....•.

.i: ".~i~~i.J:~J~~K;~~a~:~~h~~~~~~':~j:~~~k~QJ,f~~t~~
~WI:ttqB~h"r~ej~~~lrj;l.e~'gaTl'
i Kepl:JW~#h'r~l)t}7i;it5~~:~i5Ql9i!'ll9m;~t;~.~~5~.~M,K0112099.
t~l~h ..be~e'apa

I:~'"
I
I
'';~t .'

•
:'<ij{~::~lJI.r~~=;:~i1~
19':/iJovember 2010 mengenal. Nomor: Idenfitas "f1egawsr {N1P.}iCafOr:rPegawaJNegen
S1P'iL' , .' " .. '.'" ., ; ":'.::.:':'.': ""'''.'.:.,' .:-.'.'.,\.:,.1::",,',.' •.. "

MENlUTl;J$~N:
.

,.,.
. . ~
Menetapkan KEPUTUSAN MENTERI KEVANGAN T!;NTANG PtSN'GANGKA:T~N~;C~LoNPEG,A.WAI
NEGERI$IP1L
PERTAMA Terhitung rhljl",i tanggal O~ Desembe: 2010menga~gKats~b<lgaiG?!19nf!egawal Neger; Sipil
1. Nama Mukti Setiabudi, AMd
2, NIP 19891203201"0'12'1002
3, Tempat;Tanggal Lahir T~al.3Desember 1889
4. JenisKeI~rnin Pria
5. Pendidlkan Diploma lilAkuntansi
.6. GOlon93n RU<3ng Ilie
7. Ma$akElrja'golongan 03 tanun OO butan
8' GajiPo~Qk Rpt.2S3:040.00 ( ~O%X.RP1.;566}OO;90)
9:U!7it:~e..q~. Djrel<toft:il ~~hd7rc:l.P~t?~ .' ;t,<:.:'::: .
S~lai~:i#ji:t'PQliOk",~~Q.~'gaimaniltei$,ep~t ,dl,atc\s;' dj~~t!~anP:~.~
..;'.g..;.'h.:.:as.>.jlai'
.. j.!~.i.h 'Der(jasarkan
ketl?~~LJNt:r~~t:~~q~ri$':LJndarjgan
YE!ng:t>e,tla~l::L" ,

AP.~~j~:~j~~~:q~t~h..h~ ri:temyata.t~~~P.~t¥ek~lifU~n,~ar~~::;I'$~p~,~U~~:~,lM,a~I~l'f
Keuangan ini,
akan ~1~9a~,an'~rbalkandan perhltun~~n'ke~!balrsebCl~CllrT'la9a'm~~g.nya••.. ,
ASiJK~p~tus~~:'MenteriKeuanganjnj' ditlerik~lR kepad~' )<l~J;bersar\9kolan untuK {jlketahul
I., '. dand(per,gunakan sebagciimana mestinya' .. • .' ;..:. .'. '. .
".0', '
,I ' . . ',:" '.;'. "1..' .'
I
'. SALiNAN'k(Put'usan ini disampaikan kepada:
I

1. Deputi Bidang lnformas'j Kepe~" ,vajan Badan Kepegawaian Negara;

2, DirektLifJerid~raJ Pajak: '.
3. Direi<tvrPT TASPEN (Perseu) Jakarta;
4. Kepala Biro Perencanaan dan Keuimgo;r"
5 Kepala.KantorPel:lyanan Perbendaharaan Negara Jak.artall;
6 Kepala BagianPengeloJaan Data dar, Informasi Sumber Days [V1<jr:'Fsia,

DitetapRan.diJakarta'
Padal~ngga.J"'1b 6'~~k'r:nbet2010.
• " • '. ' .. " !,' '- .• ,' ,- - '0. oo ~,',,~ .' •

RNOI\;;O tR
P. 060093620
 KEMENTERIAN K'=UANGAN REPUBLIK INDONES~A
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

KEPUTUSAN DIREKTUR .JENDERAL PAJAK

NOMOR KEP-426/PJ.01/UP.14/2012
TENTANG
PENGANGKATAN CALO~ PEGAWAI NEGERI SIPIL
MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

OIREKTURJENOERAL ~AJAK, .

a. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil yang namanya tersebut dalam keputusan ini, selama masa
percobaan terhitung mulai tanggal 1 Desember 2010 memenuhi syarat dan dipandang cakap
untuk diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil;
b. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinya~akan sehat untuk diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil berdasarkan surat keterangan dari Tim Penguji Kesehatan/Dokter Penguji
Tersendiri Nomor 812/198/DKK-KES/2011 tanggal 29 Desember 2011 ;
c. bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil tersebut telah dinyatakan lulus Pendidikan dan Pelatihan
Prajabatan Golongan II STTPP Nomor 92.740/ll.10/DIKLAT prAJABATAN II/LAN/2011 tanggal
1 September 2011.
I:' Mengingat 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 jo. Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 jo. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 2008;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 97 Tahun 2000;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000jo. Perat\Jran Pemerintah Nomor 11 Tahun 2002;
5. Peraturan PemE;lrintah Nomor 9 Tah\Jn 2003;
6. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002;
7. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13 Tahun 2003;
8. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 180/KMK.01/2009;
9. Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor KEP-06/PJ/201 O.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
, PERTAMA Terhitung mulai tanggal 1 Ma' et 2012 mengangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil:
Nama Mukti Setiabudi, AMd
I
NIP 198912032010121002
Tempat/tanggal lahir Tegal, 3 Desember 1989
Pangkat/golongan rl:ang Pengatur (1I.c)
Masa kerja golongan 04 Tahun 03 Bulan
Gaji pokok Rp 1.844.900 (100% x Rp 1.844.900)
Jabatan pada unit kerja Pelaksana pada KPP Madya Balikpapan
Instansi Direktorat Jenderal Pajak
KEDUA Diatas gaji POkok tersebut, kepada yang ber5angkutan diberikan penghasilan lain yang sah
sesuai dengan peraturan perunda'lg-undangan yang berlaku.
KETIGA Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan
perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana m~stinya.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tem busan Yth :
1. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Ba jan Ke",egawaian Negara;
2. Kepala Biro ~umber Daya Manusia Kementerian Keuangan RI;
3. Kepala Biro Perencanaan dan Keua.1gan Kementerian KAuangan RI;
4. Kanwil DJP Kalimantan Timur;
5. Kepala Kantor Pela'lanan Perbendaharaan "'Jegara Balikpapan;
6. KPP Madya Balikpapan.
I; KEMENTERIAN KEuANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP KALIMANTAN SELATAN DAN TENGAH
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA SAMPIT
JALAN JEND. AHMAD YANI NOl10R 7 . SAMPIT 74322
TELi;PON (0531) 21172, FAKSIMILE (053;) 2130~, SITUS ~Jajak.go.ld
LAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN KRIt-iG PAJAK (021) 500200
EMAIL pengaduan@pajak.go.'1

Nomor S-23031WPJ .2~/KP 04/2014 20 Oktober 2014

Sifat Biasa
Hal Kenaikan Gaji Berkala

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negi::tr, Sampit

JI. Jend. Sudirman KM. 1,5 Sam pit

Dengan ini diberitahukan, bahwa berhubung dengan telah dipenuhinya masa kerja dan syarat-syarat
lainnya kepada:
. ,.
1. Nam a Mukti Setiabudi
2: NIP / Karpeg 198912032010121002 /
3. Pangkat IGolongan Pengatur (II/e)
4: Jabatan Pemeriksa Pajak Pelaksana
.5. Unit Organisasi Kantor Pelayanan Pajak Pratama Sampit
6. Gaji Pokok Lama Rp. 1.900.000,00
(Satu juta sembilan ratus ribu rupiah)

;."\" (atas dasar Surat Keputusan Terakhir tentang gaji/pangkat yang ditetapkan)
(~: I,

.,~0". a.' Oleh Kepala KPP Madya Balikpapan

b. Nomor PEM-38IWPJ, 14/KP.050~ /2012
.~ . :' ~':,r
Tanggal 21 September 2012
~1~f:~
~r~
,,¥tH,"
.•• ;
e.
d.
Terhitung mulai tanggal
Masa kerja golongan
pada tanggal tersebut
01 Desember 2012

5 tahun 0 bulan
.;; ..:' ~-~,..,:, ;~~
'•• ;t..."t

.i~f'.:.\ ::~r~::o:e;:::an gaji berkala hingga memperoleh ~bua~u~~~~~~~~s ribu lima ralus rupiah)

~\L'):'.:'.. \ 8.. Berdasarkan Masa Kerja 7 tahun 0 bulan

~r~
,,~.~.;~~'", " 9., Pa'ngkat! Golongan Pengatur (II/e)
0 1

~~~)
1 .. T:::~I:pgk:u:a~~::~::~g an Peralu ran Pemerinlah
pegawai tersebut dapat dibayarkan penghasilannya
:1 ~::~:: I
~: ~:n 2014 langga 21 Mel2014 kepada
berdasarkan gaji pOkok yang baru,
.~.~-> ~-:

tur Jenderal Pajak

~. K
''I antor
\

"
:j~£<:. ",';
,,;i;t~~Z"'~',',
$}t'~' . .Tembusan:
.,id,,' 1.. ' K,!pala Biro SDM Kementerian Keuangan RI
J-a"" ,'.. Up. Kepala Pengelolaan Data dan Informasi SDM
,~rr.:"". 4. Kepala Biro Perencanaan dan Keuangan Kementerian Keuangan
"> , Up. Kepala Bagian Perbendaharaan
'.:' : 3. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian BKN
:,::.. 4. Pembuat Daftar Gaji KPP Pratama Sampit
5. Pegawai yang bersangkutan

KP.: KP. 04/KP. 040 1

 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama Lengkap Mukti Setiabudi, A.MD NIP. 198912032010121002

2. Tempati Tgl. Lahir TEGAL, 3 Desember 1989
3. Jenis Kelamin Pria
4. Agama Islam
5. Status Kepegawaian PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional Pemeriksa Pajak Pelaksana
7. Pangkat / Golongan Pengatur / Wc
8. Pada Instansi Dep/Lembaga KANTOR PELAYANAN PAJAK SAMPIT
9. Masa Kerja Golongan 2C 07 Thn OO Bulan
10. Digaji Menurut 34 Tahun 2014 Gaji Pol;{)k Rp. 2.200.500
II. Alamat / Tempat Tinggal TEPIMULYO R.T. 002 R.W. 008 DESA PLANTARAN KECAMATAN KALIWUNGU SELATAN
KABUPATEN KENDAL

Menerangkan dengan sesungguhnya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. 0 Sebulan
b. Mempuyai pensiun / pensiun janda Rp. 0 Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No. Nama istri / suami / anak
Sekolah (AKAT.AA)
Tanggungan Kelahiran Perkawinan
Umur

d. Jumlah anak seluruhnya: 0 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan
undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Sarnpit, 9 Desember 2014

::v
Mukti Setiabudi, A.MD /'
198912032010121002

Catatan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
*) : coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
SEKRETARIAT DIREKTORAT JENDERAL
Jalan Jenderal Gatot Subroto 40~.11 Telepon 5250208; EXT~235312357
Jak8ria 12190 'a,s'~llie :,2963828
"•\.'ebsite ~.paiak.qo.Jd

SURAT PERNYATAAt-4 MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor: S- 10299/PJ.012!UP.90/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Tri Hidayat Wahyudi

2. NIP 196203031983021001
3. PangkaUgolongan ruang PembinaTk. l/IVb
-t. J aba tan Kepala Bagian Kepegawaian KP DJP

denfjan ini menyatakan bahwa:

1. Nam a Mukti Setiabudi

2. NIP 1989120320101L10~2
3. PangkaUgolongan ruang Pengatur / Hc
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawatt:-Jegeri Sipil
L '.'

a. Pejabat yang mengangkat Menteri Keuangan RI

b. No m 0 r KM-443/SJ. 51/UP. 1/2010
c. Tan g \:J a I 10 Desember 2010
li. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan Calon Pegawai l\:ageri Sipil 1 Desember 2010

telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 13 Desember 2010.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. untuk dapat digunakan seperlunya.

Jakarta, 31 Desember 2010

Yang Membuat Pernyataan

~~epala)gian Kepegawaian

.• .1 I (
,~!~""URNOMO
NIP.060093620
tR / J;7.
Tri.Hidayat Wahyudi
NIP 196203031983021001