. .....

,:::·
. . • · .t . :

.·:··>·'.C. .
. · ::·
·BUKU· CEK:· .·
·..
. .. Bank,Sulteng
Seri No. . C
... .
. .. ' .
·.:' : .:<;

s/d ...

Perhati n : "Untuk mencegah . penyalahgunaan he.ndaknya buku ini disimpan baik-

_ ·Sen.-
..1 C · ·6.43000 . baik.
.· Sipemegang rekening bertanggungjawab atas setiap penyalahgunaan dari fonnulir
·. eek ini 'bersarrni,segala akibatnya, dan tida!< menjadi tanggung jawab bani:: yang
N o: s t .

·I · ·· · ·
 ../ . Ii.,. ..j,, j \?' // j r
Jr: '/A. Pol ' v •
{:{
. J.//
SURATPENY ERAHANTANAH
Nomor: 593/63/Kec .ToiliBarat/2019

11
-it
*
.

* {'\

. .

*
*u
· *1f

*
PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN TOILI BARAT·
Jalan I Gusti Ngurah Rai No. - Sindangsari Kee. Toili Barat Kab. Banggai
94763 *1:-r
*
**
-tr
-tr
-tr
tr -
 *
TAHUN 2019 _ :

**** * *************** ** ***

 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN TOILI BARAT
Julu11 IGt1nllNouroh Hial No,· } lnd11nur;11rl Fi., Tolll Orsmt Kob, Bonggai 94763

SURAT PENYERAHAN TANAH

Nomor: ;){)/(j3/Koc rollH3arat/2019

Pada hari inl, ,Jumflt tunggol Duo puluh tujuh bulan Desember tahun Dua ribu sembilan
belas, telah datang monghadap kepada saya I Mado Berata, SE. MM. Camat Toili
Barat berdasarkan Koputusan Gubernur Provins! Sulawesi Tengah Nomor: 592.2/33.1993
Tanggal: 27 Januari 1993 Tentang: Bentuk dan Isl Surat Penyerahan Hak Penguasaan
Tanah yang belum terdaftar:

1. Nama ANTONI YAKUB, 5.Sos.

Umur 39tahun
Warga Negara Indonesia
Pekerjaan Kepala Desa
Tempat Tinggal Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai.
i
Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri/selaku kuasa untuk dan
atas nama ........................................ sesuai Surat Kuasa Nornor:
..................................... tanggal ..................................... selanjtunya
disebut 'PIHAK PERTAMA' yang menyerahkan.

2. Nama KOSASI
Umur 41 tahun
Warga Negara Indonesia
Pekerjaan Tani
Tempat Tinggal Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama MASJID NURUL
IMAN UWELOLU sesuai Surat Kuasa Nomor:
................................... ;. tanggal ..................................... selanjtunya
disebut 'PIHAK KEDUA' yang menerima penyerahan.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dihadapan saya:
IMade Berata, SE. MM. Camat Toili Barat

Dengan disaksikan oleh:

Haruman, S.Sos., Kepala Seksi Pemerintahan Kee. Toili Barat
Periyanggono, Kepala Dusun II Desa Uwelolu Kee. Toili Barat,
 Bahwa PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menyatakan menerima penyerahan dari PIHAK P.ERTAMA berupa sebidang/sebagian tanah
Pekarangan dari hak penguasaan atas tanah Negara bekas tanah swapraja yang dikuasainya
sejak tahun 2009, terletak di:
Provinsi Sulawesi Tengah
Banggai
·
Kabupaten
Kecamatan Toili Barat
Desa Uwelolu
Jalan

2
Adapun luas bidang tanah yang dimaksud dalam surat penyerahan ini lebih kurang 2.500. M
(dua ribu lima ratus meter persegi) sesuai luas dalam gambar kasar tanah yang dibuat oleh
para pihak (terlampir), dengan batas-batas sebagai berikut:
Sebelah Utara dengan alan
Sebelah Timur dengan Tanah Ponpes Fathul Hikam Al Mubaraq, NW.
Sebelah Selatan dengan · anah Negara
Sebelah Barat dengan Jalan

Selanjutnya penyerahan hak penguasaan/garapan atas tanah dimaksud meliputi pula hak
atas tanah bangunan dan tanama.n yang ada di atasnya berupa: ...................................
PIHAK PERTAMA dan PIHAK EDUA menyatakan bahwa penyerahan ini dilakukan
dengan/tanpa pembayaran ganti ru i sebesar Rp................................. (.................................)
dan PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima uang sejumlah tersebut dari PIHAK
KEDUA.

Penyerahan yang dimaksud dalam surat penyerahan ini dilakukan dengan syarat-syarat
sebagai berikut:

Pasal 1
Mulai hari ini, obyek penyerahan yang diuraikan dalam surat penyerahan ini menjadi hak
1

.
PIHAK KEDUA dan segala keuntungan yang didapat dan segala kerugian/beban atas obyek
tersebut menjadi hak atau tanggungan PIHAK KEDUA.

Pasal2
PIHAK PERTAMA menjamin bahwa upaya pihaknya yang berhak dan berwenang melakukan
penyerahan/pelepasan hak atas tanah tersebut belum pernah menyerahkan dengan cara
apapun kepada pihak lain serta bebas dari suatu sitaan, tidak terkait sebagai jaminan hutang
dan tidak tersangkut suatu sengketa dan beban-beban lainnya.
 'I .
. .

Pasal3
.PIHAK PERTAMA menjamin baik sekarang m9. i.m. kemudian hari, bahwa .PIHAK
KEDUA tidak akan mendapat tuntutan atau guagatan mengenai tanah tersebut, dengan
demikian
semua tuntutan dan gugatan sepen&hnya menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA.
I . .

..t)Pasal 4
(.'
.: Semua surat-surat yang berhubungan ·dengan penguasaah tanah tersebut diserahkan
.·.•
·. ,· . epada PIHAK KEDUA, dengan demikian surat-surat tersebut tidak berlaku lagi bagi
..: .. 'kepentingan PIHAK PERTAMA.
.
'·····
.
·. ,·
..: . PasalS
'Apabila terdapat perbedaan luas tanah yang diserahkan dengan hasil pengukuran resmi
kanfor pertanahan setempat, maka kedua belah pihak mengakui/menerima hasil pengukuran
·instansl tersebut.
··.··

.. )'( Pasal6
· · ·Segala yang berhubungan deng ··pembuatan surat penyerahan ini dibayar oleh PIHAK
...:> KEDUA. . 'I'
.
. . Ji ;
. . . ·.
:· :- :•=·.' · Pasal 7 .

·.

> . . o'emikian surat penyerahan ini dibu·t untuk menjadi bukti bagi para pihak,· dibl.iat di hadapan
. · aksi yang namanya disebut dim ka,dan setelah dibacakan serta dijelaskanisinya oleh Saya,· ·
maka surat penyerahan ini ditanda ngani atau dibubuhi cap ibu jari oleh PIHAK PERTAMA,
. . . · .A .
. PIHAK KEDUA, saksi-saksi dan S9 .

. ...... '
PIHAK KEDUA, .· ·:':·;" PIHAK PERTAMA,
.., , .
...

;)
,_
·.. ' .. :· .. · KOSASI
·•',
.......·.--:.<·:."... .. . .
"" !

. . . SAKSI ·,::::

/h/
·'

l/(tPl- . <:
HARUMAN. S.Sos..
··- ·.. ··
PERIYANGGONO .
.· . .
·. ·
... . · . ... ; . .
1,'>·
.. ..:,·.._ .·..,.' .
·;',_ . , ..
 GAMBAR KASAR TANAH

Tanah : Hak Penguasaan/Garapan

Yang menyerahkan hak penguasaan/garapan (PIHAK PERTAMA)
Nama : ANTONI YAKUB, S.Sos.
Alamat : Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab.
Banggai. Yang menerima hak penguasaan/garapan (PIHAK KEDUA)
Nama KOSASI
Alamat : Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai.
2
Luas tanah hak penguasaan/garapan yang diserahkan lebih kurang 2.500. M (dua ribu
lima ratus meter persegi).

Letakllokasi tanah:
Provinsi Sulawesi Tengah
Kabupaten Banggai
Kecamatan Toili Barat
Desa Uwelolu u
Jalan
.. 50m
..
Dengan batas-batas
Sebelah Utara dengan Jalan
50
Sebelah Timur dengan Tanah Ponpes Fatul
.Hikam Al Mubaraq, NW

Sebelah Selatan dengan

Sebelah Barat dengan
Tanah Negara
Jalan
.. !iOm ..

Gambar kasar tanah ini dibuat dengan

sebenarnya . PIHAK PERTAMA ANTONI

<- - ) <11/.,.q
YAKUB, S.Sos. PIHAK KEDUA KOSASI (.. .........)

SAKSI PERTAMA HARUMAN, S.Sos.

SAKSI KEDUA PERIANGGONO (........ . . ..........

.)

.·
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN TOILI BARAT
DESA UWELOLU

SURAT KETERANGAN PENGUASAAN TANAH

Nomor: 593/.-c?:f../UL/2019.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ANTONI YAKUB, S.Sos.
Jabatan : Kepala Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai,

Dengan ini memberikan keterangan

kepada: Nama KOSASI
Umur 41 tahun
Warga Negara Indonesia
Pekerjaan Tani
Tempat Tinggal Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai,

Bahwa yang bersangkutan benar menguasai sebidang tanah perkebunan yang terletak di
Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai Prov. Sulawesi Tengah, luas serta batas
batasnya sesuai dengan surat pengakuannya tanggal 17 Desember 2019 (terlampir).

Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sesuai keperluan.
 SURAT PENGAKUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama KOSASI
Umur 41 tahun
Warga Negara Indonesia
Pekerjaan Tani
Tempat Tinggal Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Banggai,

Mengaku dengan benar bahwa saya menguasai sebidang tanah perkebunan yang terletak
di Desa Uwelolu Kee. Toili Barat Kab. Prov. Sulawesi Tengah Banggai, berukuran:
2
Luas ± 2.500. M (dua ribu lima ratus meter persegi)

Dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara dengan Jalan
Sebelah Timur dengan Tanah Ponpes Fathul Hikam Al Mubaraq, NW.
Sebelah Selatan Tanah Negara
dengan Sebelah Barat Jalan
dengan

Adapun tanah tersebut saya peroleh dengan jalan mendapat pembagian dari Pemerintah
Desa Uwelolu dan telah saya manfaatkan sebagai lahan perkebunan sejak tahun 2009.

Demikian surat pengakuan ini saya buat dengan benar dan ditanda tangani bersama
beberapa orang saksi yang dikenal .dan turut membenarkan pengakuan saya di atas.

Uwelolu, 17 Desember 2019

YANG MEMBUAT
PENGAKUAN,

SAKSI-SAKSI: ······
1. . AN.tJ. L
.............
2. ..$A .M.
..............
3. .l-h. Y.:.. . -µ
c. ........)
r.Ln
(....JJ.f
/.Q:'.:!.
...)
(............................)
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANGGAI
KANTOR URUSAN AGAMA KEC. TOILI BARAT
Jin. I Gusti .Ngurah Rai Tip. Kodepos 94763 Sindangsari ·
E-mail : kuatoilibarat @gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-302/Kua.22.04.12/BA.00/12/2021

Yang bertanda tangan .dibawah ini: ·

Nam N.A. SUSTIONO ,

a NIP S.HI
·Jabata 197801032008011006
n
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Toili Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa masjid di bawah ini:

Nama NURUL IMAN

Masjid Masjid
Tipologi Jami
Alamat UWELOLU
Kee. Toili Barat Kab.
Banggai Sulawesi Tengah

Adalah benar telah terdaftar pada Sistem lnformasi Masjid Kementerian Agama dengan
Nomor ldentitas Nasional Masjid: 01.4.25.01.12.000010

Demikian·surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

_ .SiQJ ang Sari, 13 Desember 2021

• .I i ,.:.\ G_
· . ;·'/-Kepallj' UA Toili Barat
: .' / -?
.· ://

NIP. 197801032008011006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
KECAMATAN TOILI BARAT
DESA UWELOLU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :474.4/187/UWUXl/2019

'Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Uwelolu Kecamatan Toili
·aarat Kabupaten Banggai, menerangkan bahwa :

Nama : Masjid Nurul Iman -- ..

Alamat :Desa Uwelolu Kecamatan Toili Barat

Benar-benar berdomisili di Desa Uwelolu Kecamatan Toili Barat Kabupaten
Banggai.
Demikian surat ·keterangan ini kami buat dengan sebenamya dan selanjutnya
agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.
 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA UWELOLU

NOMOR: 414 / 9 / UWL I 111I2019

TENTANG

PENGANGKATAN PENGURUS MASJID NURUL IMAN DESA UWELOLU

KEPALA DESA UWELOLU

Menimbang 1. Bahwa untuk kelancaran pela.ksanaan pembangunan Masjid Nurul

Iman Desa Uwelolu Kecamatan Toili . Barat, · perlu
membentuk Pengurus Masjid.

2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a

. .
perlu menetapka Keputusan Kepala Desa Uwelolu tentang Susunan
Pengurus .Majdi Nurul Iman Desa Uwelolu Kecamatan Toili Barat.
Memperhatikan Hasil musyawarah pembentukan Pengurus Masjid Nurul Iman yang
dilaksanakan pada hari Senin tanggal 12 Maret 2019 di Masjid Nurul Iman
- --
Desa Uwelolu Kecamatan Toili Barat. -- -· .. _-
MEMUTUSKAN

Menetapkan . 1. Mengukuhkan dan mengesahkan Pengurus Masjid Nurul Iman Desa

Uwelolu Kecamatan Toili Barat.

2. Mengangkat nama-nama dalam lampiran Surat keputusan ini sebagai

Pengurus Masjid Nurut Iman Desa Uweroru Kecamatan Tom Barat.

3. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan pabila

terdapat kekeliruan dalam keputusan ini kan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestiya.

Di tetapka[l di : Uwelolu
"':·.

:15 Maret 2019

 SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA UWELOLU

NOMOR: 414 / 9 / UWL /Ill/ 2019

TENTANG

PENGANGKATAN PENGURUS MASJID NURUL IMAN DESA UWELOLU

. .
KEPALA DESA UWELOLU
Menimbang · 1. Bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pembangunan Masjid Nurul
Iman Desa Uwelolu Kecamatan Toili . Barat, perlu
membentuk Pengurus Masjid.

2. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanci dimaksud pada huruf a .

pe.rlu menetapka Keputusan Kepala Desa Uwelolu tentang Susunan
Pengurus Majdi Nurul Iman Desa Uwelolu Kecamatan Toili Barat.
· Memperhatikan Hasil musyawarah pembentukan Pengurus Masjid Nurul Iman yang
dilaksanakan pada ha i Senin tanggal 12 Maret 2019 di Masjid Nurul Iman
.- -- . -. .. .-- ---.- ..... -
-..
_:_ Desa{Jwelolu Kecamatan Toili Barat. - - -
"---.-- ..... . -

MEMUTUSKAN

Menetapka· . 1. Mengukuhkan dan mengesahkan Pengurus Masjid Nurul Iman Desa

n
Uwelolu Kecamatan Toili Barat.
.
'.
2. Mengangkat nama-nama dalam lampiran Surat keputusan ini sebagai
Pengurus Masjid Nurut Iman Desa Uwetotu Kecamatan Tom Barat.

3. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan pabila terdapat
·kekeliruan dalam keputusan ini kan·dilakukan perbaikan
sebagaimana mestiya.

Di tetapka(l di : Uwelolu
·-.
" . . . . ....... : ,
{ <- Pada tanggal · .>·.. : 15 Maret 2019
If/ KEPALA D
(L} I '·
1
"
' ; ,i

r. ---
 ·Lampiran :Surat Keputusan Kepala Desa Uwelolu

Nornor :_414/09/UWL/111/2019

Tanggal : 15 Maret 2019

SUSUNAN PENGURUS MASJID "NURUL IMAN"

DESA UWELOLU KECAMATAN TOILI BARAT

Pelindung/Penasehat : KEPALA DESAUWELOLU

KETUA BPD UWELOLU

:SLAMET RIADI

SEKRETARIS :PERIANGGONO

BENDAHARA :

KOSASI SEKSl-SEKSI

1. SEKSl PEMBANGUNAN
Sahman
Sahmin
.
-.- -·-...-
.- -· -- ,..._-------' ....._ -.---...
. - --- -;,., - -- =------... - - -· --
---------- . ·_,,..
2. SEKSI DANA
Imam Safii
Imam Buhori

3. SEKSI HUMAS
Kerum
Judin
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
PEMBANGUNAN PAGAR MASJID NURUL IMAN
DESA UWELOLU KECAMATAN TOILI BARAT KABUPATEN BANGGAI

NO URAIAN SAT. VOLUME BARGA JUMLAH

a b c e . f g
1 Semen Sak 200 Rp 85.000 Rp 17.000.000
2 Pasir Ret 15 Rp 500.000 Rp 7.500.000
,_

3 Batu Ret 20 Rp 550.000 Rp 11.000.000

4 Besi 12 Full Btg . 120 Rp 125.000 Rp 15.000.000

5 Besi 10 Full Btg 80 Rp 115.000 Rp 9.200.000

6 Besi 6 Full Btg 100 Rp 90.000 Rp 9.000.000

JUMLAH . RP 68.700.000
Terbilang :Enam Puluh Tujuh Juta Tuju/1 Ratus Rupiah