No.

Peserta DPM
(diisi oleh DPM)

Jl Pramuka No. 9B Yogyakarta 55161

telp. (0274) 731725

K e p a d a:
Direktur
Dana Pensiun Syariah Muhammadiyah
di Yogyakarta

Sehubungan pengangkatan saya sebagai pegawai tetap, maka dengan ini saya mohon didaftar sebagai Peserta
Dana Pensiun Syariah Muhammadiyah, dan saya menyatakan bersedia mentaati serta menjalankan segala
ketentuan/peraturan yang ditetapkan dan berlaku di Dana Pensiun Syariah Muhammadiyah. Berikut data saya
dan keluarga saya:
dr. Muhammad Wahyy Ali sp.U mRed. Kin 79
Nama Lengkap : ................................................................................................................
Nomor Induk Pegawai : ................................................................................................................
Jenis Kelamin :8
L / P *)
Madiun. 22 November 1907.
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................................
Judurs Dewo Residence Blok A No.
15-16
Alamat Rumah : ................................................................................................................
St. Mayjen
Bambang Ungers Organ Krotch Wanotobo
................................................................................................................
002220003223.
No. Telp Rumah/HP : ................................................................................................................
Unit Kerja/Bagian Urologi
: ................................................................................................................
Mulai diangkat Pegawai Tetap**) : .........................................................................(diisi Bagian Personalia)
Gaji Pokok Saat Didaftarkan : .........................................................................(diisi Bagian Personalia)

AHLI WARIS
No NAMA Tempat/Tgl lahir Keterangan Pekerjaan
1. Arinil Haque Sanghalan, 5/7/s0 Istri/Suami/Org Tua
- *) Bokter

ANAK
No NAMA Tempat/Tgl lahir Keterangan Pekerjaan
M. Fathir
Azka
B
anskalan, 20/05/2012 pelajar
1. L / P *)
-

2.
Aliya Safira Banskalan, 23/07/2014. -
L / P *) pelajar

Aisha Qirani Banskalan, 10/10/2010 pelajar

3. -

L / P *)
4. L / P *)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Sesuai SK Pengangkatan Pegawai Tetap

April
Yogyakarta, ……………………..
02 2029
Foto Foto
Peserta
Ybs Istri/Suami
(1 lbr) (1 lbr)
2X3 2X3 dr. M. Wangu Ali Spu Meaklin
(............................................................)
#25
Diperiksa/diteliti/disetujui oleh Kabag. Personalia / SDM
Dana Pensiun Syariah Muhammadiyah
….……………… , ……/……/…….

(……………………………….) (.............................................................)
Catatan :
1. Formulir ini diserahkan Bagian Personalia ke Dana Pensiun Syariah Muhammadiyah bersamaan dengan
penyerahan fotokopi SK Pengangkatan Pegawai Tetap, dengan melampirkan fotokopi C1 (kartu keluarga) terbaru
calon peserta yang bersangkutan dan KTP.
2. Pas Foto Calon Peserta dan Foto Istri/Suami Calon Peserta adalah foto berwarna yang terbaru.