SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)

PESERTA DIDIK SMKN 8 KOTA BEKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Orang Tua/Wali peserta didik *) : ........................................................................
2. Pekerjaan Orang Tua/Wali peserta didik*) : ........................................................................
3. Alamat Orang Tua/Wali peserta didik*) : ........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Nama peserta didik : .........................................................................
6. Jenis Kelamin : .........................................................................
7. Diterima dikelas : .........................................................................
8. Hubungan Keluarga dengan calon peserta didik *) : .................................................................

MENYATAKAN

Bahwa saya selaku orang tua/wali *) dari peserta didik yang bernama............................................
kelas............................SMKN 8 Kota Bekasi :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut untuk mentaati dan
mematuhi peraturan tata tertib SMKN 8 Kota Bekasi.
2. Tidak memberikan informasi tentang sekolah kepada pihak-pihak di luar sekolah tanpa seijin
dari pihak sekolah.
3. Menyetujui Peserta didik tersebut di atas akan mengikuti pendidikan agama ..........................
4. Tidak berkeberatan peserta didik tersebut di atas menerima sanksi/konsekuensi antara lain :
a. Teguran, penugasan, dan pemanggilan orang tua/wali.
b. Dikembalikan kepada saya selaku orang tua/wali jika melanggar tata tertib dan setelah dilakukan
pembinaan pertama, kedua, dan ketiga.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bekasi, ..............................................2023
Orang Tua /Wali peserta didik *)

Materai Rp 10.000

.........................................................

*) coret yang tidak perlu