SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
Alamat sesuai KTP/KK : …………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………

Prestasi Olahraga/Seni*) : 1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………

Pilihan Program Studi : 1. ………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………

adalah peserta seleksi penerimaan mahasiswa baru jalur Penelusuran Bibit Unggul
Berprestasi (PBUB) Kluster Olahraga/Kluster Seni*) Universitas Gadjah Mada (UGM)
Tahun Akademik 2021/2022. Apabila diterima, saya bersedia mengikuti ketentuan-ketentuan
sebagai berikut:
1. Bertindak sebagai mahasiswa yang selalu menjaga nama baik UGM sesuai aturan
Tata Perilaku Kehidupan Mahasiswa UGM;
2. Aktif mengikuti kegiatan intrakurikuler, kokurikuler, dan ekstrakurikuler secara
komprehensif;
3. Selalu menjaga dan meningkatkan Prestasi Akademik dan Olahraga/Seni*) sesuai
kompetensi yang saya miliki demi reputasi UGM dan Daerah Istimewa Yogyakarta;
4. Bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa pada cabang Olahraga/Seni*) sesuai
kompetensi/prestasi yang saya miliki tersebut di atas, berkewajiban untuk hadir dan
aktif disetiap kegiatan Unit Kegiatan Mahasiswa.
5. Apabila saya melanggar pernyataan di atas maka saya bersedia untuk dicabut hak
sebagai mahasiswa UGM.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

………., ……………2021
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali, Peserta,

Meterai

Rp. 10.000,-

............................................. ............................................. .............................................

Keterangan :
*) : Coret yang tidak sesuai