SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat sesuai KTP/KK :

Asal Sekolah :
Prestasi Olahraga/Seni*) : 1.
2.
3.
Pilihan Program Studi : 1.
2.

menyatakan bahwa seluruh informasi dan materi yang ada di dalam dokumen adalah benar – benar
hasil yang saya buat atau kerjakan sendiri serta bukan merupakan karya/penampilan orang lain.
Apabila dalam proses evaluasi dan verifikasi ditemui adanya ketidakjujuran dan/atau kecurangan
dalam bentuk apapun secara sengaja, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya dan akan
menerima keputusan apapun yang diberikan oleh panitia ujian masuk UGM.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

………………..,……………………… 20…

Mengetahui, Peserta PBUB UGM

Kepala Sekolah

Meterai

Rp. 10.000,-

……………………….. ………………………….
(Nama Lengkap dan Cap/Stempel Sekolah) (Nama Lengkap)