SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………
Alamat (sesuai KTP/KK) : …………………………………………………………………

Asal Sekolah : …………………………………………………………………

Prestasi Sains/Olahraga/Seni*) : 1. ………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………

Pilihan Program Studi : 1. ………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………

adalah peserta Seleksi Mandiri Universitas Padjadjaran (SMUP) Jalur Prestasi Kategori
Sains/Olahraga/Seni*) Tahun Akademik 2020/2021. Jika diterima, maka saya bersedia mengikuti
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Sebagai Mahasiswa akan selalu bersikap dan berperilaku untuk selalu menjaga nama baik
Universitas Padjadjaran sesuai dengan aturan dan kode etik yang diberlakukan oleh
Universitas Padjadjaran;
2. Berdasarkan data prestasi yang dimiliki, selama menjadi mahasiswa Universitas Padjadjaran
akan aktif mengikuti kegiatan kokurikuler, intrakurikuler, dan ekstrakurikuler secara optimal;
3. Menjaga dan berupaya meningkatkan Prestasi Akademik dan Olahraga/Seni*) sesuai
kompetensi yang saya miliki demi mengharumkan nama Universitas Padjadjaran dan Jawa
Barat;
4. Aktif bergabung dalam Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) sesuai data prestasi dan
kemampuan yang saya miliki sesuai data yang telah diserahkan, dan selanjutnya wajib hadir
dan berperan aktif pada setiap kegiatan UKM;
5. Jika dalam pelaksanaanya, saya tidak melaksanakan sesuai surat pernyataan ini, maka saya
bersedia untuk menerima sanksi yang telah ditentukan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun yang
terkait.

………., ……………2021
Mengetahui,
Kepala Sekolah, Orang Tua/Wali, Peserta,

Meterai

Rp. 10.000,-

............................................. ............................................. .............................................

Keterangan :
*) : Coret yang tidak sesuai