Calon Mahasiswa yang sudah registrasi ulang

di https://reg.unsri.ac.id/ (tidak perlu datang

langsung ke BAK Universitas Sriwijaya) cukup
dengan meng-upload (bentuk file pdf, kecuali
pas poto bentuk JPEG) persyaratan sebagai
berikut :
a. Kartu tanda peserta Test Program Magister (S2) dan Doktor (S3)
Proogram Pascasarjana Semester Ganjil 2020/2021.
b. Print out kartu induk data calon mahasiswa yang diisi secara
on-line Melalui internet.
c. Print out surat pernyataan bermaterai ditulis dengan tangan.
d. Bukti pembayaran dari Bank (Uang Kuliah Tunggal), sesuai
dengan pengumuman SK Rektor No : 0132/UN9/SK.BAK.Ak/2020
e. Fotokopinya Ijazah
f. Pas foto berwarna, 2x3 dan 3x4, masing-masing 1 lembar (baju
putih dan latar belakang warna merah).
g. Surat Pernyataan Calon Mahasiswa bebas Narkoba
h. Print Out tanda pengambilan Jaket yang telah diisi.

Semua persyaratan di atas harus di Upload

ke https://reg.unsri.ac.id/, Jadwal Peng-
upload-tan persyaratan registrasi ulang
adalah sebagai berikut:
a. Mulai tanggal 12 s.d. 14 Agustus 2020
b. Apa bila telah selesai meng- Upload file tersebut,
diinformasikan pada Saudara untuk mendownload KPM
Sementara yang selanjutnya Saudara harus melapor ke
Bank Sumselbabel KPA Bukit Besar untuk Pembuatan
KPM.
 UNIVERSITAS SRIWIJAYA
KARTU INDUK DATA MAHASISWA
TA 2020/2021
(ISI DENGAN HURUF CETAK)

Fakultas/Program :

Strata pendidikan : …………….. (D1,D2,D3,D4, S1,S2,S3,Spesialis)

Jurusan/Program studi/bagian :

Konsentrasi/Kajian Utama :

Kelas : Reguler / Non-Reguler(diisi petugas)

Jalur seleksi penerimaan : a. SNMPTN b. SBMPTN
(lingkari salah satu) c. USM d. ……………………………………….(tuliskan)
Diterima TMT/No.SK Rektor :

1. DATA PRIBADI

Nama Mahasiswa :

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) :

Nomor KTP :

Nomor Kartu Keluarga (KK) :

Nomor Test/seleksi :

Tempat dan tanggal Lahir :

Tinggi Badan (cm) :

Golongan Darah :

Penyakit penting yang pernah :

dialami.
Agama :

Anak Nomor ke- :

…………… dari …………. orang bersaudara.
Kewarganegaraan :

Alamat tinggal selama :

mengikuti pendidikan
Status
Pekerjaan (coret yg tidak perlu)
No.Telepon/WA: ……………………..
:
……….(kawin,belum kawin) memiliki anak ………….. orang
: Belum bekerja/bekerja sebagai ……………………………..

Pendapatan/bulan :
Rp …………………………… (bagi yg sudah bekerja)

2. DATA PENDIDIKAN
Lokasi Tahun
Tingkat Nama Sekolah/PT Jurusan
Kab/Kodya/Prop Lulus
TK
SD
 SLTP
SLTA
S0 ( Diploma)
S1
S2
S3

Ijazah &nilai a. Tahun lulus :

akademik b. Nomor ijazah :
pendidikan
terakhir c. Jumlah mata pelajaran :
d. Nilai rata-rata/IPK :
Nilai ujian a. Jumlah mata pelajaran :
nasional **) b. Nilai rata-rata :

3. PENGALAMAN ORGANISASI

1. Organisasi Intra Sekolah

Nama Organisasi :
Tahun :
Jabatan :
2. Organisasi Ekstra Sekolah
Nama Organisasi :
Tahun :
Jabatan :

4. PRESTASI/PENGHARGAAN/TANDA JASA
Tingkat Bidang Sebagai Tahun
Sekolah
Daerah
Nasional
Internasional

5. BAKAT /HOBI/KEGEMARAN
1………………………………………
2………………………………………

6. DATA KELUARGA

Nama orang tua/wali/istri/suami* :

 Pekerjaan :

Agama :

Tempat dan Lahir (umur) :

Pendidikan Terakhir :

Penghasilan Sebulan :

Alamat tinggal :

No.Telepon/WA………………………
* Coret yang tidak perlu
** Khusus asal SMTA

Inderalaya,
Mahasiswa yang bersangkutan
Foto
3X4

(.......................................................)

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
 Nomor Peserta :
Jurusan / Program Studi :
Fakultas :
Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Universitas Sriwijaya, maka
saya akan patuh, tunduk dan taat kepada semua ketentuan akademis, dan aturan-aturan serta tata tertib
lainnya yang berlaku di Universitas Sriwijaya. Selanjutnya saya berjanji untuk:

1. Menjadi Mahasiswa/i yang ta’at, berakhlak mulia, bermoral, berbudipekerti dan berkarakter yang baik.
2. Belajar dengan tekun, jujur, patuh terhadap aturan yang tercantum dalam buku panduan akademik dan
kemahasiswaan Universitas Sriwijaya, serta tidak akan melakukan perbuatan yang melanggar etika
akademik seperti melakukan plagiat.
3. Berpakaian rapih dan sopan sesuai dengan kultur dan budaya Bangsa Indonesia.
4. Menghormati Civitas Akademika Universitas Sriwijaya dan menjaga nama baik Universitas Sriwijaya.
5. Berprilaku sopan, tidak anarkis, dan tidak merokok di dalam lingkungan kampus.
6. Tidak terlibat kasus penyalahgunaan narkoba, dan berjanji selama mengikuti pendidikan saya bersedia
diperiksa secara klinis dan apabila ternyata hasilnya menunjukkan indikasi saya sebagai pemakai
narkoba, maka saya bersedia diberhentikan sebagi Mahasiswa Unsri sesuai surat Ditjen Dikti Depdiknas
No. 131/D/2000, Tanggal 21 januari 2000.
7. Menyanggupi untuk memenuhi semua persyaratan akademik yang diberlakukan kepada saya, antara lain
syarat nilai SULIET (Sriwijaya University Language Institutional English Test), sebagai salah satu syarat
mengikuti ujian akhir/komprehensif.
8. Memenuhi kewajiban membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan.
9. Menyadari sepenuhnya bahwa transportasi ke dan dari kampus Unsri Indralaya adalah bukan tanggung
jawab Unsri untuk menyediakannya.
*Salinlah pernyataan berikut ini dengan tulisan tangan anda sendiri pada ruang yang tersedia
berikut ini:
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas maka saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk menerima
sanksi diberhentikan sebagai Mahasiswa Universitas Sriwijaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanggung

(Diisi apabila belum ada fotokopi ijazah)

Mengatahui Indralaya, .., ................. , 20 .......
Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

............................................. .................................................

Catatan:
- Wajib di isi oleh calon Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor Test :
 Jurusan / Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
No. HP /WA :

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum dapat menyerahkan fotokopi Ijazah saat registrasi ulang
di BAK Universitas Sriwijaya dan akan menyerahkan paling lambat pada
tanggal ..................................................................................................

Apabila ternyata pada fotokopi ijazah yang saya serahkan tersebut tidak sesuai dengan data yang
sudah diisikan, maka saya bersedia menerima sangsi dari pihak Universitas Sriwijaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Mengatahui Indralaya, .., ................. , 20 .......

Orang Tua / Wali, Yang membuat pernyataan,

............................................. .................................................

Catatan:
- Wajib di isi oleh calon Mahasiswa
Apabila belum ada fotokopi ijazah.
 TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER UNSRI
MOHON DIISI DENGAN JELAS

NAMA :

FAKULTAS :

NIM :

PRODI/JURUSAN :

JAKET UKURAN : S - M - L - XL - XXL (Dilingkari)

Indralaya, .., ...................... , 20 .....

Yang mengambil Jaket,

(...............................................)
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA
MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK (No KTP) :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah memakai atau
menggunakan narkoba dan sejenisnya.
Apabila pernyataan saya ini terbukti tidak benar, saya bersedia dieliminir dari penerimaan
mahasiswa baru Universitas Sriwijaya Tahun Akademik 2020/2021.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, ................., ..................2020

Orang tua/Wali yang membuat pernyataan

Materai
6000

(.............................) (............................................)