FORMULIR PERMOHONAN BANTUAN PENDIDIKAN BAGI MAHASISWA

BERPRESTASI TAHUN ...............

Kepada Yth
Pas Foto
Direktur Poltekkes Kemenkes Padang
3x4
Di Tempat

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

A. Identitas Mahasiswa
Nama :
Tempat / Tgl Lahir :
NPM :
Program Studi :
Jurusan :
Tahun Masuk :
Semester / TA :
IP Terakhir :
Alamat :
No. HP :
email :
Rekening KTM :
IPK SMT Terakhir :

B. Identitas Orang Tua / Wali Penanggung Biaya dan Keluarga

Nama :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Alamat :
Jumlah Tanggungan :
No Rek PDAM / PLN :
No. Telp / HP :

C. Beasiswa
1. Pernah / Belum Pernah Menerima Beasiswa (Coret salah satu)
2. Apabila Pernah, dari :
No Sumber Dana Periode / Jumlah Dana Masih Terima / Tidak
Tahun
 D. Bersama Ini Kami Lampirkan Persyaratan Yang Telah Ditentukan :
1. Foto Copy Kartu Mahasiswa.
2. Foto Copy KHS.
3. Foto Copy Buku Tabungan (Bank Nagari) dalam keadaan aktif minimal untuk 4
bulan kedepan dengan saldo minimal Rp. 100.000,- (Copy Lembar awal Rek &
Lembar saldo akhir).

Dengan ini memohon untuk dapat diberi bantuan beasiswa untuk menunjang keberhasilan
studi, dan menyatakan dengan sesaungguhnya bahwa :
1. Tidak sedang mengajukan / menerima beasiswa / Ikatan Dinas lain.
2. Belum menikah dan belum bekerja serta bersedia untuk tidak menikah selama
menerima beasiswa.
3. Sanggup tidak cuti kuliah selama proses permohonan dan periode penerimaan
beasiswa.
4. Sanggup meningkatkan prestasi akademik dan sanggup membuat laporan lulus
study kepada lembaga pemberi beasiswa.
5. Sanggup melaporkan hasil studi (KHS) setiap semester.
6. Sanggup menepati jadwal pelayanan beasiswa.
7. Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan / ketentuan yang ditetapkan dari
Poltekkes Kemenkes Padang.
8. Berjanji mendukung terciptanya kampus yang aman dan tenteram serta
manjaga nama baik institusi baik didalam maupun diluar kampus.

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Mengetahui : .........................., ...........................2022

Ka. Prodi .............................................. Mahasiswa

Materai

(.......................................................................) (......................................................)
NIP. NPM :