KARTU STATUS ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

RAWAT INAP JURUSAN KEPERAWATAN GIGI POLTEKKES

KEMENTERIAN KESEHATAN PADANG

A.PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. Z
b. Umur : 23 Tahun
c. No Identitas : 1301094510020000
d. Jenis Kelamin : L/P
e. Golongan darah :O
f. Pekerjaan : Mahasiswa
g. Alamat : Pangganak
h. Nama Ortu : Tn. A
i. Pekerjaan Ortu : PNS
j. Kelg yg dpt dihub : Bapak Kandung
k. Telepon/Hp : 082345678192
j. Suku/Ras : Caniago

2. Keluhan Pasien

1) Alasan Masuk Rumah Sakit :

Ibu pasien mengatakan pasien demam < 1 minggu yang lalu, dibawa
kerumah sakit pasien mengalami mencret 3x Mencret berlendir dan
sedikit hampas, nafsu makan pasien berkurang Dan apa yang di
makan pasien keluar kembali, dan klien mengalami Mual dan
muntah serta lemas.

2) Penyakit yang diderita : Demam Tipoid

 3) Keluhan Pasien yang berhubungan dengan gigi dan mulut :

Pasien mengatakan nafasnya berbau tidak sedap, pasien

mengeluhkan rongga mulutnya tampak kotor dan terdapat gigi
berlobang disebelah kanan atas.

3. Riwayat Kesehatan Umum

Ya Tidak
Pasien sedang dirawat/mengkonsumsi obat yg diresepkan dokter/dokter gigi ✓
Pasien mempunyai kelaian pembekuan darah ✓
Pasien mempunyai reaksi alergi terhadap hal-hal berikut : ✓
- Makanan ..............................................................
- Obat-obatan ..............................................................
- Obat yang disuntikan ...............................................................
- Cuaca ..............................................................

4.Riwayat Kesehatan Gigi

Ya Tidak
Pasien pernah dirawat gigi sebelumnya ✓
Jenis Perawatan :
Pasien sikat gigi pada : ✓
- Mandi pagi ..............................................................
- Mandi sore ...............................................................
- Malam sebelum tidur .............................................................
- Pagi setelah sarapan pagi ..........................................................
 Pasien menyikat gigi dengan baik dan benar ✓
Pasien mengurangi makanan yang manis dan melekat ✓
Pasien memperbanyak makan buah-buahan dan sayuran yang berserat ✓
Pasien mempunyai kebiasaan sebagai berikut : ✓
- Minum teh/kopi ...............................................
- Minum alkohol ................................................
- Merokok ...........................................
- Mengunyah satu sisi ................................................
- Mengunyah sirih ................................................
- Menggit benda keras ................................................
- Brixism ................................................

5. Kebutuhan Dasar Manusia

a. Sirkulasi c. Kebutuhan Cairan/elektrolit

1. Tekananan Darah : 100/70 Mmhg 1. Minum : cc/hari ; Parentral : 2000
cc/hari2.
2. Suhu : 39 ℃ 2. Perasaan haus :Ya/ Tidak
3. Nadi : 81 x /Menit 3. Mukosa Mulut : Kering / Normal
4. Pernapasan : 28x / Menit 4. Turgor Kulit :Baik/ Sedang /
- Irama : Pernafasan Vesikuler Kurang
- Sesak napas : 5. Edema :Ya /Tidak
- Lain-lain :- 6. Lain-lain :
5. Ekstremitas : d. Kebutuhan Eleminasi

- Dingin : ada / tidak 1. Frekuensi BAK : 7 x/ hari ; Jumlah :

1600 cc
- Sianosis : ada / tidak
Lain-lain : -
- Lain :- 2. Frekuensi BAB : 5 x/ hari ; Warna :Bau :
khas ;
6. Nyeri dada : ada / tidak
Konsistensi : 16 Februari Tgl. Terakhir BAB :
b. Kebutuhan 17
Nutrisi e. Kebutuhan Aktifitas Fisik dan Istirahat
1. BB: 45 Kg; TB : 157 Cm ; LILA : 23 Cm. Februari
2. Bentuk Makanan : Nasi/bubur/ bubur 1. Kebiasaan olah raga :Ya/ Tidak
sumsum
 / Cair / Lain-lain : 2. Keterbatasan ROM : Ya/ Tidak
Bubur
3. Nafsu makan :Baik/ kurang / Tidak ada 3. Perubahan Gaya berjalan : Pelan / diseret /
Goyah /
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir :
Ya / tremor / lain lain: Pelan
4. Jumlah jam tidur :
Tidak; jika Ya : 4Kg
5. Obat tidur :Pakai / Tidak ; Jika pakai,
macamnya:
Dosis : -
6. Mandi :Mampu/ Dibantu
7. Berpakaian : Mampu /Dibantu
8. Makan : Mampu /Dibantu
9. BAB/BAK : Mampu /Dibantu;
10.Tranfering :Mampu/ Dibantu
11.Lain-lain : -

f. Kebutuhan Rasa Nyaman dan Aman G. Kebutuhan Persepsi Sensori

1. Nyeri : Ya/ Tidak 1. Penglihatan : Baik /Tidak
2. Penurunan Kesadaran :Ya/ Tidak 2. Pendengaran : Baik /Tidak
3. Penggunaan alat bantu :Ya/ Tidak ; Jika Ya : 3. Penciuman : Baik
/Tidak
g. Kebutuhan Emosional 4. Pengecapan :Baik/ Tidak
1. Wajah tegang : Ya /Tidak 5. Perabaan : Baik /Tidak
2. Kontak mata : Baik H. Kebutuhan Komunikasi
/Tidak
3. Bingung :Ya/ Tidak 1. Berbicara : Lancar /Tidak Jika tidak apa
penyebabnya
4. Perasaan Tidak mampu : Ya
/Tidak 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
5. Perasaan tidak berharga :Ya/ 3. Disorientasi :Ya/ Tidak, jika Ya : -
Tidak
4. menarik diri :Ya/ Tidak
5. Apatis :Ya/ tidak
6. Mengkritik diri sendiri :Ya/ Tidak
h. Kebutuhan Penyuluhan 6. lain-lain : -
7. Lain – lain :
1. Pengetahuan tentang penyakit :Tahu/Tidak
2. Pengetahuan tentang tindakan :Tahu/ Tidak
3. Pengetahuan tentang obat :Tahu/ Tidak
4. lain-lain :__
6.PEMERIKSAAN EXTRA ORAL

1. Bentuk muka : simetris / Asimetris

2. Pembengkakan : ada/tidak ada, Daerah : -
Batas : Jelas/tidak Warna : -
Suhu : tinggi / Normal Palpasi : sakit/tidak/keras/lunak
3. kelenjar getah bening regional
3.1 Subman dibularis kanan : teraba/tidak teraba, keras/lunak, sakit/tidak
sakit
3.2 Submandibularis kiri : teraba/tidak teraba, keras/lunak, sakit/tidak
sakit

7. PEMERIKSAAN Intra Oral

7.1.Pemeriksaan gigi geligi (status lokalis gigi)

O hijau = kalkulus
 merah = karies
 hitam = tambalan tetap yg baik
X (Merah) = dicabut krn kariesn
X (hitam) = gigi yg sudah tanggal bukan karena karies

= gigi belum tumbuh (arsir biru)


= = = radiks(arsir merah)
P = persistensi
R = radix
PE = Partial Erupsi
KE = karies Mengenai Email
KMD = Karies Menganai
Dentin
KP=Karies Mengenai Pulpa

7.2. Index Pengalaman Karies

D= d=
M= e=
F= f=
DMF-T = def –t =

7.3. Pemeriksaan Kebersihan Gigi dan mulut

Debris Index Kalkulus Index

1 0 1 2 0 2
1 1 0 2 2 0

OHI-S = 0,67 + 1,33 = 2 Kriteria OHI-S = Sedang

Gigi Inspeksi Sondasi Thermis Perkusi Druk Mobiliti Data/Masalah
 7.3. Kondisi Gigi Geligi

7.3.1. Kehilangan Gigi :

7.3.2. Persistensi Gigi :
7.3.3. Anomali Gigi :
7.3.4. Sisa Akar Gigi :
7.3.5. Karang Gigi :
7.3.6. Lain-lain :

8. Pemeriksaa Jaringan Lunak

Lokasi Gigi Kemerahan Pembengkaan Fistula Lesi

1.1 Bibir
1.2 Mukosa
labial
1.3 Mokusa
Bukal
1.4 Gingiva
1.5 Palatum
1.6 Lidah

9. PENGOLAHAN DATA DAN ANALISIS DATA

No Data Masalah Kemungkinan Penyebab

1. Data Subjektif : Defisit Nutrisi Faktor psikologis
(keengganan
-Ibu pasien mengatakan nafsu
untuk makan)
makan pasien berkurang
- ibu pasien mengatakan apa
yang di makan pasien keluar
 kembali,dan klien mengalami
Mual dan muntah serta lemas.

Data Objektif :
-Pasien tampak tidak
menghabiskan porsi
makanannya
-BB pasien tampak menurun 4
kg saat ditimbang
-Pasien menolak saat diberi
makan -Mukosa bibir pasien
tampak pucat
-TD : 100/70 mmHg -N : 81
kali/menit
-P : 28 kali/menit
-S : 39 ℃
-Status nutrisi pada An. Z adalah
gizi kurang.

Data Subjektif : Resiko Muntah

-Ibu pasien mengatakan pasien ketidakseimba
ngan
lemas
elektrolit
-Ibu mengatakan pasien mual
dan muntah
2.
Data Objektif:
-Pasien tampak lemah terlihat
dari aktifitas yang dibantu oleh
keluarga -Pasien tampak muntah
sedikit dan mengeluarkan
makanan yang baru saja
 dimakannya

3. Data Subjektif : Intoleransi Aktifitas Kelemahan

-Ibu mengatakan aktifitas pasien
dibantu sebagian
-Ibu mengatakan pasien lelah
-Ibu mengatakan tubuh pasien
pegal - pegal

Data Objektif:
- Pasien tampak aktifitasnya
dibantu sebagian
-Pasien tampak lemah
-Pasien tampak hanya berbaring
ditempat tidur

4. Data Subjektif: Defisit perawatan diri Kelemahan

-Pasien mengatakan nafasnya
berbau tidak sedap
-Pasien mengeluhkan rongga
mulutnya tampak kotor dan
terdapat gigi berlobang
disebelah kanan
Data Objektif:
-Bau nafas pasien tercium tidak
sedap
-Rongga mulut pasien tampak
kotor
-tampa adanya karies disebelah
kanan pada mulut pasien
10. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATN GIGI

-KMD (Karies Meencapai Sehubungan dengan Dentin)

11. RENCANA INTERVENSI PERAWATAN

Tindakan Klinis Penyuluhan/konseling Instruksi Perawatan Gigi

(Sesuai dgn Penyebab ) di rumah
Penambalan GI Memberikan penyuluhan -Instruksi Sikat gigi
satu bidang gigi tentang akibat karies dan -Intruksi pola makan yang
17 cara perawatannya tidak karioganik

12.TUJUAN PERAWATAN DAN WAKTU PERAWATAN

Tujuan Cara Evaluasi Waktu Perawatan

Terlaksanann Diperiksa ulang
ya
setelah perawatan Kunjungan 1 tanggal : 25
Penambalan
gigi 17 Februari 2023

dan
Konseling
13. IMPLEMENTASI PERAWATAN DAN EVALUASI

Kunjungan Ke: Perawatan Penyuluhan Hasil Evaluasi

Klinis /konseling/Intruksi
1 tanggal : 25 17 Penyuluhan tentang -
Februaari 2023 Penambalan karies
gigi satu
bidang