FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn.M
Umur : 79 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : desa tiwa’a
Pendidikan :SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Suku : bugis
Tanggal Kunjungan : 10 Juli 2021
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2021
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki serta sulit bergerak

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengatakan nyeri pada kedua kakinya nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk nyeri
semakin berat saat pasien bergerak / melakukan aktivitas, sakit kepala disertai pusing
sehingga pasien sulit tidur

3. Riwayat penyakit dahulu :

hipertensi
4. Diagnose medis pada saat Masuk Rumah Sakit :
Non Hemoragik Stroke (NHS)

III. PENGKAJIAN SAAT INI

1. Oksigenasi
Saat dikaji pasien tdk menggunakan oksigen,suara pernapasan vesikuler irama pernapasan
pasien teratur , pernapasan spontan
2. Pola Nutrisi
Pola makan pasien teratur , nafsu makan baik , jenis makanan yang dimakan pasien bubur.

1
 3. Pola Aktivitas Sehari-Hari
Selama sakit semua aktifitas atau kegiatan pasien di tempat tidur dan dibantu orang lain
seperti makan , minum dan bepakain

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan/Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √

Keterangan :
1. Mandiri
2. Alat Bantu
3. Dibantu orang
4. Dibantu orang lain dan alat
5. Tergantung total

6. Pola Istirahat Tidur

Selama sakit pola tidur pasien tidak teratur , sulit tidur seperti gelisa saat malam hari.

7. Pola perceptual (Penglihatan, pendengaran, pengecapan, sensasi)

Penglihatan pasien suda tidak jelas pendegaran suda mulai menurun, masih bisa
merasakan makanan yang dimakan
8. Cairan & Elektrolit
9. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit pasien BAB 2 kali sehari , konsisten feses keras setelah sakit pasien
belum merasakan BAB
b. BAK
Sebelum sakit pasien BAK 3-4 kali sehari, warna urine kuning setelah sakit pasien 6-7
kali sehari, warna urine kuning pekat
10. Personal Hygiene
Selama pasien sakit, pasien belum perna mandi dan pasien dibantu orang lain atau keluarga
pada saat membersika diri seperti menggati pakain
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Keluhan klien yang dirasakan saat sakit :

2
Keadaan Umum :
Kurang baik / lemah

Kesadaran :
Composmenstis

Nilai GCS :
E:4 V: 6 M: 6 = 14
TD : 120/60 mmhg RR : 20x/menit N : 80x/menit

Kepala :
Betuk kepalah lonjong , simetris kanan dan kiri adda nyeri tekan tdk ada endema
Mata :
Pupil bulat isokor , posisi mata simetris kanan dan kiri , konjungtiva tidak anemis , tidak ada nyeri
tekan paa mata
Hidung :
Hidung simetris kanan dan kiri , tidak terdapat lesi
Mulut :
Mukosa lemba tidak kering dan tidak terdapat sariawan di area mulut
Telinga :
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada kemerahan dan tidak ada secret

Leher :
Tidak terdapat pembesaran troid dan pembesaran tousil
Thoraks :
Dada pasien simetris kanan dan kiri , tdk

Abdomen :
Simetris, tidak terdapat pembesaran/ pembekakan perut, nyeri tekan tidak ada ada perut. Perut
pasien buncit (besar), pasien memang besar badan.

Ekstremitas (termasuk keadaan kulit dan kekuatan otot) :

Keadaan kulit pasien keriput, ekstemiitas atas masi bisa digunakan , ekstremitas bawah saat
nyeri tdk bisa digunakan eksremitas bawah terasa lemah, kekuatan skalah otot

5 5

3 3
3
 Kulit :
Sudah sedikit elastis, mengerput dan berwarna kecoklatan (memang warna kulitnya) dan ada
kemerahan di bagian dada atas
V. Pemeriksaan nervus 12 cranial
Nervus I :
Pasien masih dapat membedakan bau-bauan. Pasien masih dapat merasakan rasa pada
makanan saat di beri makan.

Nervus II :
Mata pasien sudah kabur, pasien mines 2 (pernyataan dari pasien )

Nervus III :
Pasien dapat menggerakan bola mata dengan baik dan adanya relfeks pupil saat di beri cahaya

Nervsu IV :
Mata pasien dapat meihat kedalam (Juling)

Nervus V :
Rahang pasien masih kuat, dapat mengunyah dengan baik

Nervus VI :
Mata dapat melihat ke kiri dan ke kanan dan dapat melihat ke luar dan ke dalam

Nervus VII :
Pasien dapat tersenyum tapi tidak sering, dapat menutup kelopak mata dengan baik dan dapat
menjulurkan lidah dengan baik

Nervus VIII :
Pasien dapat mendengarkan kata rumah dari dekat dan jauh sekitar 1 meter

Nervus IX :
Pasien dapat membedakan rasa makanan,

Nervus X :

4
 Pasien tidak dapat di beri relfeks muntah maupun reflex menelan karena pasien sudah
merasakan mual dan juga pasien dapat menelan dengan baik

Nervus XI :
Pasien dapat menahan bahunya dengan tahanan dari atas

Nervus XII :
Pasien dapat menggerakan lidahnya ke kiri dank e kanan dan dapat menjulurkan lidahnya
dengan baik

Program Therapi

No Nama Obat Dosis & Cara Pemberian Manfaat

1 vastigo 3 kali / p.o Mencega migrain / sakit
kepala obat lambung
2 Om2 12 g / iv Obat lambung

3 Citicoline 12 g / po Mengurangi jaringan otak

yg rusak akibat cedera

4 ISDN 5 mg 2 kali 1 / po Meredakan nyeri dada

5 Aspilet 80 mg 1 kali 1 Mengencarkan darah dan
mencegah pengumpulan
darah
6 Diazepam 2 kali 1 / po Untuk mencegah kejang
dan ganguan kecemasan
7 Dries ms 24 j / 1 amp / iv Menurunkan tekanan

5
 darah pada penyakit
hpertensi

8 Katorolak 8 jam / 1 ampl / iv Meredakan nyeri an

peradangan

Hasil Pemeriksaan penunjang dan Laboratorium (Masukkan nilai normal dan tanggal
pemeriksaan):
Hasil Laboratorium

Nama test Hasil Satuan Nilai rujukan

Hematologi
Darah Lengkap

6
 Hemogoblin (HGB) 14.9 g/dl 12-16
Eritrosit (RBC) 5,01 juta/ul 4,1-5,1
Hematokrit (HCL) 44 % 36-47
Leukosit (WBC) 12,4* Ribu/ul 4,0-11,0
Trombosit (PLT) 227 Ribu/ul 150-450
MCV 88 FL 81-99
MCH 30 Pg 27-31
MCHC 34 g/dl 31-37
RDW-CV 11* % 11,5-14,5
MPV 7 FL 6,5-9,5
Hitung Jenus Leukosit
Basophil 0,4 % 0-1
Neurofil 74,1* % 50-70
Limfosit 17,2* % 20-40
Eunisophil 2,3 % 1-3
Monosit 6,0 % 2-8
NLB 4,3* Lutoff < 3,13
ALC 21328 Juta/l >1500
Kimiah Darah
Lemak Darah
Kolesterol Total 205* Mg/dl ≤190
Fungsi Ginjal
Ureum 17 Mg/dl <50
Kreatinin 1,08 Mg/dl 0,8-1,3
Glukosa Darah
Glukosa Sewaktu 138,7 Mg/dl <180

VI. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: nyeri Gangguan mobilitas
- Mengeluh sulit mengerakan ekstremitas fisik
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan

7
 - Merasa cemas saat bergerak
DO:
- Kekuatan otot menurun
- Sendi kaku Gerakan tidak terkordinasi
- Gerak terbatas
- Fisik lemah

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Tn, M

NO.REKAM MEDIK :
DIAGNOSA MEDIK : NHS

No Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

8
1 Ganguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan tindakan Dukungan ambulasi
nyeri ditandai dengan keperawatan selama 2x24 jam di
harapkan masalah ke[erawatan - Identifikasi adanya nyeri atau
dapat teratasi dengan kriteria hasil : keluhan fisik lainnya
DS: - mengeluh sulit 1. Mengeluh saat bergerak - Monitor frekuensi jantung dan
mengerakan eksremitas menurun tekanan darah sebelum memulai
- Nyeri saat bergerak 2. Merasa cemas saat bergerak ambulasi
- Enggan melakukan menurun - Fasilitas aktivitas ambulasi fisik
pergerakan 3. Fisik lemah membaik dengan alat bantu
- Merasa cemas saat - Fasilitas melakukan mobilisasi fisik
bergerak - Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan

DO:- kekuatan otot menurun

- Sendi kaku Gerakan
- tidak terkoordinasi
- Gerak terbatas
- Fisik lemah

9
10
 IMPLEMENTASI

Ruangan: NSCC Nama Pasien / Usia/: Tn. M/ 79 Tahun Hari/ tanggal : Rabu, 14 juli 2021

WAKTU IMPLEMENTASI CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

(SOAP)
Jam S:
09.00 1 Melakukan pemantauan nyeri dgn hasil : - Pasien mengatakan masi nyeri pada bagian kaki
- Pasien mengatakan suda tidak merasa nyeri pada area kaki skala nyeri 5 sedang nyeri paa saat berjalan
dirasakan terus menerus dan bertamba ketika pasien ingin pasien berjalan O:
- Mengobservasi TTV dgn hasil TD k130/60mmhg N: 80kali / menit R : 20 kali / menit SB - Pasien tampak meringis
: 36’1 c - Pasien masih mengeluh nyeri
- Melakukan Teknik relaksasi dengan cara mengajarkan pasien untuk mengambil nafas - TTV : TD:130/60MMHG N: 80 kali / menit R : 20
dalam dan menahanya selama 10 detik lalu dihembuskan kali / menit S : 36’1 c
- Mengajarkan ambulasi sederhana yg harus dilakukan seperti misalnya berjalan , naik A:
dikursi roda - Maslaah belum teratasi
- Menfasilitasi aktivitas fisik dengan alat bantu seperti tongkat P
- Lanjurkan intervensi 2,3,4