ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

Disusun

Oleh :

Oldi Pradana Larimpa

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI DIII KEPERAWATAN POSO

TAHUN AJARAN 2021

1
I. Identitas Klien

Nama : Tn. W

Umur : 53 Tahun

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : Suasta

Alamat : Jakarta Barat

Tanggal Masuk : 23 Oktober 1015

Tanggal Pengakajian : 30 November 2015

No Mr : 186587

Diagnosis Medis : Adenocarsinoma Paru Dengan Efusi Pleura Dextra

II. Trajectory Model of Illness

A. Identifikasi Fase Trajektori
1. Pretrajectory phase

Istri klien mengatakan klien tidak memiliki keluarga dengan

riwayat kanker. Istri klien mengatakan klien bekerja sebagai seorang
karyawan di hotel, klien adalah orang yang gila kerja. Klien merokok
(+) 1-1,5 bungkus sehari. Merokok sejak sebelum menikah, kebiasaan
minum kopi (+). Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
hipertensi, jantung, diabetes melitus atau stroke.

2. Trajectory onset phase

Istri klien mengatakan gejala yang dirasakan klien sudah semenjak
lebaran tahun ini (sekitar Juli 2015), klien sering mengeluh sesak
napas sampai mengganggu aktivitas. Kemudian klien memeriksakan
diri ke RSUD Cengkareng dan dilakukan pungsi paru kanan sebanyak

2
3x. Kemudian klien merasa lebih baik. Namun kemudian sesak lagi
dan klien berobat ke RSUD Tarakan dan disana klien dilakukan
pemasangan WSD (tanggal 25-9-201). Klien kemudian dirujuk ke
RSKD untuk penanganan senalnjutnya. Riwayat kemoterapi (-).
Riwayat radiasi (+), klien direncanaan raadiasi sebanyak 11x, sudah
berjalan sebanyak 5x.

Pemeriksaan yang telah dilakukan pasien sebelumnya:

- Pemeriksaan PA (24-11-2015): sitologi sikatan bronkus sesuai

dengan adenokarsinoma

- Pemeriksaan bronkoskopi (18-11-2015): stenosis infiltrat lobus

kanan atas

- USG thorak (17-11-2015): tampak efusi pleura kanan bersepta-

septa dengan volume ±819 ml

- Pemeriksaan echocardiografi (11-11-2015): norma echo (EF

63,7%)

- Pemeriksaan echocardiografi (6-11-2015): fungsi sistolik LV

menurun (EF 41,2%) left ventrikel failure

- Pemeriksaan echocardiografi (30-10-2015): norma echo (EF

65,8%)

- USG abdomen pelvis (28-10-2015): tidak ada kelaianan pada

organ intraabdomen dan pelvik

- Bone survey (28-10-2015): kesan lesi metastasis os kranium,

vertebre L5, femur dextra, fraktur kompresi T9

- MSCT Scan thorak dengan kontras (26-9-2015): kosolidasi

(uk.PA 2,74 x LL 3,8 x CC 4,03 cm) pada segmen 3,6 paru kanan
dan konsolidasi inhomogen segmental pada lobus inferior paru
kanan yang disertai fibrotik line dan penarikan mediatinum ke

3
 kanan, dd/proses malignansi, TB. Efusi pleura kanan disertai
gambaran air buble minimal pada kavum pleura kanan dan
penebalan pleura kanan. Gambaran emfisema subkutis pada soft
tissue regio thorak kanan. Lesi litik multiple pada korpus vertebre
T9, curiga gambaran metastasis.

3. Living with progressive disease (Stable, Unstable, Acute, Crisis,

and Comeback phase)

Saat pengkajian klien berada dalam fase akut dimana gejala

penyakit tidak dapat dikontrol sehingga pasien perlu bedrest untuk
mengelola gejala. Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada klien
adalah:

Pemeriksaan fisik kardiorespirasi.

Saat ini batuk (-), sesak napas (+), TD 137/99 mmHg,

N=120x/menit, irama teratur, kuat, suhu= 36,20C, inspeksi
RR=22x/menit, sesak (-), normochest dada simetris kiri dan kanan,
pergerakan dinding thorak sama, tidak ada yang tertinggal, retraksi
dinding dada (-), iktus kordis tidak terlihat. Palpasi: iktus kordis tidak
teraba, trill (-). Perkusi: resonance di lapang paru kiri, redup di lapang
paru kanan. Auskultasi vesikuler (+), wheezing (+), ronkhi (-), BJ I
dan II tunggal, gallop (-), murmur (-). Clubbing finger (-), pucat (-),
sianosis (-), CRT <2 detik, akral hangat (+), konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, mukosa bibir dan mulut kering, distensi vena
jugularis (-), terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm

Hasil pemeriksaan laboratorium (29-11-2015

Hemoglobin= 10,2 g/dL(12-16 Eritrosit= 4,06.106/uL (4,0-5,0)

Trombosit = 333.103 /uL(150-440 )
pH = 7,47(7,35-7,45)
Leukosit= 17,65.103/uL(5-10)
pO2 = 105,7 mmHg(85-100)
Hematokrit = 30,8%(37-43)
pCO2 = 33,3 mmHg (35-45)

4
HCO3 = 24,6 mmol/L(22-26) CO2 total = 25,7 mmol/L (21-27)

BE = 2,6 mmol/L (-2,5 s.d 2,5) SaO2 = 98,1% (95-100)

Kesan: anemia, leukositosis, alkalosis respiratorik

Hasil pemeriksaan laboratorium (28-11-2015)

APTT Pasien = 27,4 detik (27,4-39,3)

Kontrol = 31,3 detik (25-36)

PT Pasien = 13,3 detik (11,3-14,7)

Kontrol = 14,0 detik (12-16)

Fibrinogen = 309 mg/dL (18-451)

d-Dimer = 7400 mg/mL (<500)

Kesan: peningkatan d-Dimer.

Pemeriksaan fisik Gastrointestinal

BB 59 Kg, TB 162 cm, IMT 22,5 (kesan normal). Istri klien

mengatakan dalam 1 tahun terakhir ini klien sedikit lebih kurus, turun
berapa kilo tidak tahu, Saat ini istri klien mengatakan meskipun sesak
suaminya tetap mau makan, dapat makanan lunak TKTP, porsi makan
kadang habis kadang bersisa separuh. Porsi makan pagi terlihat habis
separuh. Mual dan muntah (-). Abdomen terlihat datar, bising usus (+)
9x/menit, palpasi supel distensi (-), perkusi timpani

Hasil pemeriksaan laboratorium (28-11-2015)

Protein total = 5,5 g/dL (6,6-8,7)

Albumin = 2,8 g/dL (3,2-5,2)

5
Globulin =2,7 g/dL (1,5-3,0)

Kesan: peningkatan globulin

Pemeriksaan fisik Genitourinaria

Klien tidak ada keluhan untuk BAK dan BAB. BAK menggunakan
kateter, berwarna kuning jernih. Distensi kandung kemih (-). BAB tidak
ada keluhan, 1x sehari, konsistensi lembek, berdarah (-). Data balance
cairan tanggal 29-11-2015 urine 1400 cc, WSD 400 ml, IWL 590 cc, total
output= 2390 cc. Intake oral 700 cc, parenteral 1350, total intake=2050 cc,
balance -340 cc.

Hasil pemeriksaan laboratorium (29-11-2015)

Natrium (Na+) = 132 mmol/L (135-

150)

Kalium (K+) = 4,1 mmol/L (3,5-

5,3)

Klorida (Cl-) = 92 mmol/L ( 95-

111)

Kalsium (Ca) = 9,3 mg/dL (8,1-

10,4)

Magnesium (Mg) = 1,6 mg/dL

(1,9-2,5)

6
Kesan: hiponatremia, hipomagnesemia

Muskuloskletal-neurologis

5555 5555
Edema ekstremitas (-), kekuatan otot , klien
5555 5555
mengatakan dadanya masih terasa nyeri, skala nyeri 4-5. Rentang
gerak sendi bebas, keluhan pegal/perasaan lemah (+), bedrest (+).

Kesadaran kompos mentis GCS E4M6V5, pupil simetris isokor

Ø3mm, keluhan nyeri kepala (-), pusing (-), tidak ada gangguan
pendengaran, penciuman, pengecapan, penglihatan, sumbatan pada
hidung kiri dan kanan (-). Orientasi tepat terhadap waktu, orang
dan tempat. Bicara nyambung, kognitif baik.

Endokrin

Klien tidak memiliki riwayat penyakit diabetes melitus atau

gangguan endokrin lainnya. Pemeriksaan glukosa darah sewaktu
pada tanggal 29-11-2015 adalah 113 mg/dL (<180 mg/dL).

Terapi yang diperoleh:

Heparin 10.000 UI + NS 50 cc per 24 jam

Aminofluid 500 cc per 12 jam

Asering 500 cc per 24 jam

Ondansetron 3x8 mg IV

Metilprednisolon 3x125 mg IV

Ranitidin 2x50 mg IV

MST 2x30 mg po

Amitripilin 2x½ tab

Capsul racik 1x1 po

7
Vitamin B. Komplek 1x1 tab

Asam folat 1x5 tab

Laxadyn syr 3x1 sdm

Nebulizer ventolin + bisolvon 3x/hari

Profenid suppos + ketorolac k/p

8
Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Hambatan upaya Pola nafas tidak
- Pasien mengatakan sesak napas nafas efektif
sampai mengagnggu aktivitas
- Pasien mengatakan nyeri dada
- Istri klien mengatakan klien merokok
1-1,5 bungkus sehari

Do :
- Adanya bunyi nafas tambahan
whezzing
- USG Thorax ( 17-11-2015) : tampak
efusi pleura kanan bersepta-septa
dengan volume kira-kira 819 ml
- Iktus kordis tidak teraba
- Pemeriksaan PA (24-11-2015):
sitologi sikatan bronkus sesuai dengan
adenokarsinoma
- Oksigen nasal kanul 3 lpm
Ttv : TD 137/99mmHg
N 120 x/m
S 36,2 Oc
RR 22x/m
2. Ds : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengatakan perasaan lemah antara suplai dan
- Klien mengatakan dada masih terasa kebutuhan oksigen
sakit
Do :
- CRT ≤ 2 detik

9
 - Skala nyeri 4 - 5
- Akral hangat
- Mukosa bibir dan mulut kering
- Hb 10,2 g/dl
- Hipomagnesemia
- Frekuensi nadi 120 x/m
- Pasien Nampak bedrest
3. Ds : Factor Risiko Resiko
- - Hb : 10,2 gdl Ketidakseimbangan
Do : - Natrium : 132 Elektrolit
- mmol /L
- Klorida : 92
mmol/L
- Magnesium : 1,6
mg/dL

10
Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Keperawatan

No Diganosa Tujuan Intervensi

keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif Setelah di lakukan Menajemen Jalan Nafas
b.d hambatan upaya tindakan keperawatan Observasi
nafas selama 3x24 jam 1. Monitor pola napas ( frekuensi,
diharapkan masalah pola kedalam, upaya napas )
nafas tidak efektif dapat 2. Monitor bunyi nafas tambahan
teratasi dengan kriteria (mls, gurgling, mengi whezzing
hasil: ,ronkhi kering)
1. Dipsnea cukup Terapeutik
menurun 3. Posisi semi fowler atau fowler
2. Ortopnea cukup 4. Berikan oksigen
menurun
2 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan Manajemen nyeri
ketidaksimbangan tindakan keperawatan Observasi :
antara suplai kebutuhan selama 3x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
oksigen diharapkan masalah durasi, frekuensi, kualitas,
intoleransi aktivitas dapat intesitas nyeri
teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi skala nyeri
hasil : 3. Identifikasi respon nyeri non
1. Frekuensi nadi cukup verbal
menurun 4. Identifikasi factor yang
2. Dyspnea saat aktivitas memperberat dan memperingan
cukup menurun nyeri
Terapeutik :
5. Berikan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang

11
 memperberat rasa nyeri
Edukasi :
7. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
8. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri

Pemantauan tanda vital

Observasi :
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, irama)
3. Monitor pernafasan (frekuensi,
kadalaman
4. Monitor suhu tubuh
5. Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik :
6. Atur interval pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi :
7. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
3 Resiko Setelah dilakukan Pemantauan elektrolit
ketidakseimbangan tindakan keperawatan Observasi :
elektrolit selama 3x24 jam 1. Identifikasi kemungkinan
diharapkan masalah penyebab ketidakseimbangan
resiko ketidakseimbangan elektrolit
elektrolit dapat teratasi 2. Monitor kadar elektrolit serum
dengan kriteria hasil : 3. Monitor mual, muntah, dan
1. Serum natrium cukup diare

12
 meningkat 4. Monitor tanda dan gejala
2. Serum klorida cukup hypernatremia (membrane
meningkat mukosa kering, takikardia)
3. Serum magnesium Terapeutik :
cukup meningkat 5. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
Edukasi :
6. Informasikan hasil pemantauan

Intervensi Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

Hari pertama

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Pola nafas tidak 1. Memonitor pola napas S:
efektif b.d hambatan 2. Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan masih
upaya nafas tambahan merasa sesak
3. Mengatur posisi semi
fowler O:
4. Memberikan oksigen - Tampak terdengar suara
wheezing
- Oksigen nasal kanul 3 lpm
- Ttv :
TD 137/99mmHg
N 120 x/m
S 36,2 Oc
RR 22x/m

A:
- Masalah belum teratasi

13
 P:
- Intervensi dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi lokasi S :
b.d ketidaksimbangan nyeri - Pasien mengatakan dadanya
antara suplai 2. Megidentifikasi skala masih terasa sakit
kebutuhan oksigen nyeri - Pasien mengatakan perasaan
3. Mengidentifikasi respon lemah
nyeri non verbal
4. Mengajarkan teknik non O :
farmakologis untuk - Skala nyeri 4 - 5
mengurangi rasa nyeri - Akral hangat
5. Menjelaskan penyebab, - Mukosa bibir dan mulut
periode, dan pemicu kering
nyeri - Frekuensi nadi 120 x/m
6. Menganjurkan
memonitor nyeri secara A :
mandiri - Masalah belum teratasi
7. Memonitor tekanan
darah P:
8. Memonitor nadi - Intervensi dilanjutkan
(frekuensi, kekuatan,
irama)
9. Memonitor pernafasan
(frekuensi, kadalaman
10. Memonitor suhu tubuh
11. Mengidentifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
12. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

14
3 Ds : 1. Identifikasi S:
- kemungkinan penyebab -
Do ; ketidakseimbangan O:
- elektrolit - Hb : 10,2 gdl
2. Monitor kadar elektrolit - Natrium : 132 mmol /L
serum - Klorida : 92 mmol/L
3. Monitor tanda dan gejala - Magnesium : 1,6 mg/dL
hypernatremia
(membrane mukosa A :
kering, takikardia) - Masalah belum teratasi
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai P :
dengan kondisi pasien - Intervensi dilanjutkan
5. Menginformasikan hasil
pemantauan

Hari Kedua

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Pola nafas tidak 1. Memonitor pola napas S:
efektif b.d hambatan 2. Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan sesak
upaya nafas tambahan mulai berkurang
3. Mengatur posisi semi
fowler O:
4. Memberikan oksigen - Tampak terdengar suara
wheezing
- Oksigen nasal kanul 3 lpm
- Ttv :
TD 137/99mmHg
N 100 x/m

15
 S 36,2 Oc
RR 22x/m

A:
- Masalah sebagian teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi lokasi S :
b.d ketidaksimbangan nyeri - Pasien mengatakan nyeri di
antara suplai 2. Megidentifikasi skala dada mulai berkurang
kebutuhan oksigen nyeri - Pasien mengatakan perasaan
3. Mengidentifikasi respon lemah mulai berkurang
nyeri non verbal
4. Mengajarkan teknik non O :
farmakologis untuk - Skala nyeri 3 - 4
mengurangi rasa nyeri - Akral hangat
5. Menjelaskan penyebab, - Mukosa bibir dan mulut
periode, dan pemicu kering
nyeri - Frekuensi nadi 100 x/m
6. Menganjurkan
memonitor nyeri secara A :
mandiri - Masalah sebagian teratasi
7. Memonitor tekanan
darah P:
8. Memonitor nadi - Intervensi dilanjutkan
(frekuensi, kekuatan,
irama)
9. Memonitor pernafasan
(frekuensi, kadalaman
10. Memonitor suhu tubuh

16
 11. Mengidentifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
12. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3 Ds : 1. Identifikasi S:
- kemungkinan penyebab -
Do : ketidakseimbangan O:
- elektrolit - Hb : 10,2 gdl
2. Monitor kadar elektrolit - Natrium : 132 mmol /L
serum - Klorida : 92 mmol/L
3. Monitor tanda dan gejala - Magnesium : 1,6 mg/dL
hypernatremia
(membrane mukosa A :
kering, takikardia) - Masalah belum teratasi
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai P :
dengan kondisi pasien - Intervensi dilanjutkan
5. Menginformasikan hasil
pemantauan

Hari Ketiga

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
1 Pola nafas tidak 1. Memonitor pola napas S:
efektif b.d hambatan 2. Memonitor bunyi napas - Pasien mengatakan sesak
upaya nafas tambahan mulai berkurang
3. Mengatur posisi semi
fowler O:
4. Memberikan oksigen - Tampak terdengar suara

17
 wheezing
- Oksigen nasal kanul 3 lpm
- Ttv :
TD 130/90 mmHg
N 90 x/m
S 36ºC
RR 22x/m

A:
- Masalah sebagian teratasi

P:
- Intervensi dilanjutkan
2 Intoleransi aktivitas 1. Mengidentifikasi lokasi S :
b.d ketidaksimbangan nyeri - Pasien mengatakan nyeri di
antara suplai 2. Megidentifikasi skala dada mulai berkurang
kebutuhan oksigen nyeri - Pasien mengatakan perasaan
3. Mengidentifikasi respon lemah mulai berkurang
nyeri non verbal
4. Mengajarkan teknik non O :
farmakologis untuk - Skala nyeri 3
mengurangi rasa nyeri - Akral hangat
5. Menjelaskan penyebab, - Mukosa bibir dan mulut
periode, dan pemicu kering
nyeri - Frekuensi nadi 90 x/m
6. Menganjurkan
memonitor nyeri secara A :
mandiri - Masalah sebagian teratasi
7. Memonitor tekanan
darah P:
8. Memonitor nadi - Intervensi dilanjutkan

18
 (frekuensi, kekuatan,
irama)
9. Memonitor pernafasan
(frekuensi, kadalaman
10. Memonitor suhu tubuh
11. Mengidentifikasi
penyebab perubahan
tanda vital
12. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3 Ds : 1. Identifikasi S:
- kemungkinan penyebab -
Do ; ketidakseimbangan O:
- elektrolit - Hb : 10,2 gdl
2. Monitor kadar elektrolit - Natrium : 132 mmol /L
serum - Klorida : 92 mmol/L
3. Monitor tanda dan gejala - Magnesium : 1,6 mg/dL
hypernatremia
(membrane mukosa A :
kering, takikardia) - Masalah belum teratasi
4. Atur interval waktu
pemantauan sesuai P :
dengan kondisi pasien - Intervensi dilanjutkan
5. Menginformasikan hasil
pemantauan

19