DOKUMENTASI KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

DI UPTD PUSKESMAS SENANING

Unit : Poli Umum
Diagnosa : TB Paru
Nama Pasien : Sdr.P ( Nama KK : Tn.T) No.RM : 001370
Umur : 18 Tahun Tanggal : 14 November 2023
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Kedangran Kec.Ketungau Hulu Jaminan Kesehatan : BPJS
No.Kartu : 8002848910163
I.RIWAYAT KESEHATAN F. KEBUTUHAN RASA NYAMAN DAN AMAN
Keluhan Utama: Batuk > 5 Bulan dan nyeri dada 1. Nyeri : Ya / Tidak
disertai demam 2. Penurunan Kesadaran : Ya / Tidak
3. Penggunaan alat bantu : Ya / Tidak
Riwayat Penyakit Sekarang: Jika Ya :
Batuk Berdahak >5 Bulan keluhan terutama pada
malam hari disertai demam dan mengeluh nyeri dada G. KEBUTUHAN PSIKOLOGIS
jika bekerja. Nafsu makan berkurang disertai mual- 1. Wajah tegang : Ya / Tidak
muntah 2. Kontak mata : Baik / Tidak
3. Bingung : Ya / Tidak
Riwayat Penyakit Dahulu: 4. Perasaan Tidak mampu : Ya / Tidak
Tidak ada 5. Perasaan tidak berharga : Ya / Tidak
6. Mengkritik diri sendiri : Ya / Tidak
II. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA 7. Lain –lain : -
A. SIRKULASI H. KEBUTUHAN PENYULUHAN
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg 1. Pengetahuan tentang penyakit : Tahu /Tidak
2. Suhu : 38 °C 2. Pengetahuan tentang tindakan : Tahu / Tidak
3. Nadi : 90 x/menit 3. Pengetahuan tentang obat : Tahu / Tidak
4. Pernafasan : 22 x/ menit 4. lain-lain :_________________________________
a. Irama : Ireguler
b. Sesak nafas : Saat beraktivitas I. KEBUTUHAN PERSEPSI SENSORI
c. Lain-lain : penggunaan Otot bantu 1. Penglihatan : Baik / Tidak
pernafasan 2. Pendengaran : Baik / Tidak
5. Ektremitas : 3. Penciuman : Baik / Tidak
a. Dingin : Ada / Tidak 4. Pengecapan : Baik / Tidak
b. Sianosis : Ada / Tidak 5. Perabaan : Baik / Tidak
c. Lain-lain :
J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI
6. Nyeri Dada : Ada / Tidak 1. Berbicara : Lancar / Tidak
Jika tidak apa penyebabnya :_________________
B. KEBUTUHAN NUTRISI 2. Pembicaraan : Koheren /inkoheren
1. BB : 43 Kg ; TB : 156 Cm; LILA : 23 Cm 3. Disorientasi : Ya / Tidak, jika Ya _____________
2. Bentuk Makanan : Nasi / bubur / bubur sumsum / 4. menarik diri : Ya / Tidak
Cair / Lain-lain : - 5. Apatis : Ya / tidak
3. Nafsu makan : Baik / kurang / Tidak ada 6. lain-lain :___-_
4. Apakah turun / Tambah dalam 3 bulan terakhir : L. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Ya / Tidak ; jika Ya : 3 Kg 1. Agama : Islam/Kristen/Hindu/Budha/lain
C.KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT 2. Kegiatan ibadah sehari-hari : klien jarang
1. Minum : 1500 cc/hari ; Parentral : - cc/hari beribadah
2. Perasaan haus : Ya / Tidak 3. kegiatan ibadah : -
3. Mukosa Mulut : Kering / Normal M. SOSIAL EKONOMI
4. Turgor Kulit : Baik / Sedang / Kurang 1. Pekerjaan : Buruh Harian
5. Edema : Ya / Tidak 2. Asuransi Kesehatan : Punya /Tidak
6. Lain- N.KAJIAN TATA NILAI BUDAYA
lain :_________________________ Klien suku dayak, Tidak ada nilai budaya yang
D.KEBUTUHAN ELIMINASI bertentangan dengan penyakit
1. Frekuensi BAK : 4-5 x/ hari ; Jumlah 850 cc
Lain-lain :_______________________ N. RESIKO JATUH :
2. Frekuensi BAB : 1 x/ hari ; Warna kecoklatan Ringan
Bau : khas ; Konsistensi : keras
Tgl. Terakhir BAB : 13 November 2023 O. TINGKAT KETERGANTUNGAN PASIEN
E.KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN Sebagian
ISTIRAHAT
1. Kebiasaan olah raga : Ya / Tidak P. DATA PENUNJANG
2. Keterbatasan ROM : Ya / Tidak Hasil Lab : BTA + 1 ( Kunjungan ulang)
3. Perubahan Gaya berjalan :
Pelan / diseret / Goyah / tremor / lain lain:
4. Jumlah tidur : 3-4 Jam sering terbangun karena
 batuk
5. Obat tidur : Pakai / Tidak;
Jika pakai, macamnya :____-______Dosis:
______
6. Mandi : Mampu / Dibantu;______________
7. Berpakaian : Mampu / Dibantu;______________
8. Makan : Mampu / Dibantu;______________
9. BAB/BAK : Mampu / Dibantu;______________

RENCANA
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

I. Bersihan Jalan Nafas 1. Kaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan
tidak efektif b/d penggunaan otot bantu aksesori)
Penumpukan Sekret 2. Catat kemampuan pasien mengeluarkan dahak, catat karakter, jumlah
dahak, adanya hemoptisis
3. Ajarkan pasien posisi semi fowler tinggi dan latihan napas dalam
4. Anjurkan pasien untuk sering minum air sedikitnya 2500ml perhari.
5. Kolaborasi : Pemberian terapi OAT KAT I : 3 tablet/hari

II. Peningkatan suhu 1. Pantau suhu tubuh

tubuh berhubungan 2. Anjurkan untuk sering minum air putih untuk mencegah dehidrasi
dengan proses 3. Anjurkan keluarga pasien agar memberikan kompres hangat pada lipatan
peradangan ketiak dan femur
4. Anjurkan pasien untuk memakai pakaian yang menyerap keringat
5. Kolaborasi : Pemberian paracetamol 500mg

III. Perubahan nutrisi 1. Catat status nutrisi pasien dari turgor kulit dan berat badan
kurang dari kebutuhan 2. Kaji adanya anoreksia, mual, muntah, dan catat kemungkinan hubungan
tubuh berhubungan dengan obat
dengan anoreksia 3. Motivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering
4. Anjurkan pasien untuk sering beristirahat
5. Kolaborasi : Pemberian injeksi ranitidine 50mg, antacid 500mg dan
curcuma 50mg
 DIAGNOSA EVALUASI
RENCANA KEPERAWATN
KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif b/d
Penumpukan Sekret
1. Mengkaji fungsi pernapasan (bunyi napas, kecepatan,
irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu aksesori)
2. Mencatat kemampuan pasien mengeluarkan dahak, catat
karakter, jumlah dahak, adanya hemoptisis
3. Mengajarkan pasien posisi semi fowler tinggi dan latihan
napas dalam
4. Menganjurkan pasien untuk sering minum air sedikitnya
2500ml perhari.
5. Kolaborasi : Pemberian terapi OAT KAT I : 3 tablet/hari
S : Klien mengeluh Batuk Berdahak >5 Bulan keluhan terutama
pada malam hari
O : Hasil TTV TD : 120/80 mmHg, S:38 °C,Nadi: 90 x/menit
Pernafasan : 22 x/ menit (Irama Ireguler) ronchi +
Sesak nafas : Saat beraktivitas, penggunaan Otot bantu
pernafasan, hemoptisis(-)hasil lab : BTA +1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan
dengan proses peradangan
1. Memantau suhu tubuh
2. Menganjurkan untuk sering minum air putih untuk
mencegah dehidrasi
3. Menganjurkan keluarga pasien agar memberikan kompres
hangat pada lipatan ketiak dan femur
4. Menganjurkan pasien untuk memakai pakaian yang
menyerap keringat
5. Kolaborasi : Pemberian paracetamol 500mg
S : klien mengeluh demam,batuk dan nyeri dada
O : Hasil TTV TD : 120/80 mmHg, S:38 °C,Nadi: 90 x/menit
Pernafasan : 22 x/ menit (Irama Ireguler) ronchi +
Sesak nafas : Saat beraktivitas, penggunaan Otot bantu
pernafasan, hemoptisis(-)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan

3. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
1. Mencatat status nutrisi pasien dari turgor kulit dan berat S : Klien mengeluh Mual dan tidak nafsu makan
badan
O : Klien hanya mampu menghabiskan ¼ porsi makan saja
2. Mengkaji adanya anoreksia, mual, muntah, dan catat
kemungkinan hubungan dengan obat A : Masalah teratasi Sebagian
3. Memotivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering
P : Intervensi di Lanjutkan
4. Menganjurkan pasien untuk sering beristirahat
5. Kolaborasi : Pemberian injeksi ranitidine 50mg, antacid
500mg dan curcuma 50mg

HARI/TANGGAL TANDA TANGAN DAN NAMA PERAWAT

Selasa, 14 November 2023

Irma Sertiwati Kayai, S.Kep,Ns