ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN DIAGNOSA NYERI AKUT PADA Tn.A

DI RUANG CEMARA I
RSUD TORA BELO KAB. SIGI

Di Susun Oleh :
Nama :Jamaluddin Muchtar, S.Kep
NPM :

Palu, 08 Maret 2023

Mengetahui :

CI Klinik

(Ns. Etrika, S.Kep.)

Dosen Pembimbing Akademik

(Ns. Helmi Rumbo, S.Kep.,M.N.S)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA
JAYA PALU
TAHUN 2023
 FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS : 05 – 03 - 2023 Tanggal Pengkajian : 06 – 03 – 2023

Nomor RM : 060636 RS/Ruangan : Cemara 1
Diagnosa Medis : Acute abdomial pain, susp. Cholelitiasis d.d hepatitis
I. BIODATA
A. Identitas Pasien
1. Nama Initial : Tn.A
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir (Usia) : Solowe, 07-08-1988 (35 thn)
4. Golongan Darah (Rhesus) : O+
5. Status : Menikah
6. Agama : Islam
7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia
8. Latar Belakang pendidikan : SMP
9. Jenis pekerjaan : Petani
10. Pendapatan per bulan :-
11. Alamat : Solowe
B. Identitas penanggung jawab
1. Nama Initial : Ny.S
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Golongan Darah :-
4. Latar Belakang pendidikan : SMP
5. Jenis pekerjaan : Petani
6. Hubungan dengan Pasien : Istri Pasien
7. Alamat : Solowe

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Nyeri akut
2. Riwayat Keluhan Utama : Klien mengatakan masuk rumah sakit karena nyeri pada
Perut bagian atas seperti di tusuk-tusuk disertai sesak .
3. Keluhan Saat Pengkajian : Klien mengeluh nyeri pada perut bagian atas seperti di tusuk
tusuk, nyeri dirasakan skala 7 dan durasi nyeri biasanya + 1
jam hilang timbul, demam, batuk, muntah(+), gelisah, susah
tidur, pucat dan merasa tidak nyaman dan sering terbangun
pada malam hari dan merasa tidak cukup dengan waktu
tidur dan nyeri perut dan sering batuk membuat susah tidur.
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita saat
ini.
2. Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
Diagnosa apa, kapan : -
Dirawat dimana :-
3. Riwayat operasi :-
4. Riwayat menerima transfuse darah, kapan?
Pasien mengatakan pernah menerima transfuse darah, sekarang
5. Riwayat mendonorkan darah, kapan?
Pasien mengatakan tidak pernah mendonorkan darah
6. Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
Alergi terhadap apa :tidak ada
Sejak kapan :-
Reaksi : tidak ada
Tindakan :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan : Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada memiliki
penyakit keturunan.
2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 orang
3. \Analisa keadaan kesehatan keluarga dan factor,resiko : Pasien tinggal dilingkungan yang
bersih dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

=Meninggal

= Pasien

= Garis Keturunan

= Garis Pernikahan

= Tinggal Serumah
V. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI
No. Aktivitas Sebelum Sakit Sekarang

1. Pola makan Tidak teratur Teratur

Frekuensi 2 x sehari 3 x sehari porsi sedikit

Jumlah Dihabiskan Porsi makan tidak

dihabiskan

Menu favorit Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

2. Pola tidur dalam Malam: ± 6 jam Malam: ± 3-4 jam

sehari Siang : ± 1 jam Siang : Tidak menentu

Ada keluhan? Tidak ada Sulit tidur karena nyeri

perut dan sering
terbangun dimalam
hari

3. Pola BAK ± 5 X sehari ± 6 X sehari

Warna Bening Kekuningan

Jumlah - 1600 cc

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada

4. Pola BAB ± 2 X sehari Belum pernah BAB

Warna Kuning -

Konsistensi Padat -

Ada keluhan Tidak ada Tidak ada

5 Pola seksual Tidak dikaji Tidak dikaji

Ada keluhan? Tidak dikaji Tidak dikaji

6. Kebiasaan olahraga Tidak pernah Tidak pernah

 7. Ritual keagamaan Aktif Tidak aktif

8. Merokok TIDAK TIDAK

9. Minum alcohol TIDAK TIDAK

10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya)

Pasien mengatakan tidak sedang mengkonsumsi obat
VI. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Lemah
2. Penampilan : Kurang baik
3. Bentuk tubuh/postur : Normal chest
4. Hygiene personal : Bersih
5. Ekspresi wajah : meringis
6. Gaya/cara bicara : Normal tidak ada kelainan
7. Gerakan involunter : Tidak ada

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
3. TINGGI BADAN : 158 cm
4. BERAT BADAN : 62 kg
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
Suhu : 38,2 0c
Pernapasan : 20 x/mnt
6. KEPALA
Inspeksi :
 Keadaan kepala : Normal, tidak ada kelainan
 Bentuk kepala : Normachepal
 Jenis rambut : Rambut lurus berwarna hitam, tidak
terdapat lesi
 Penyebaran rambut : Penyebaran rambut merata
 Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi :
 Benjolan : Tidak teraba adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Luka : Tidak ada luka
7. WAJAH
Inspeksi :
 Bentuk : Simetris kiri dan kanan
 Warna kulit : kemerahan
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada terdapat adanya benjolan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
 Lesi : Tidak ada
Tes kekuatan otot-otot wajah : Pada saat dilakukan pengkajian otot
wajah berfungsi seperti mengangkat
alis dan mengkerutkan dahi
Tes sensitivitas kulit wajah : Pada saat dilakukan pengkajian
kulit wajah merespon dengan baik
8. MATA
Inspeksi :
 Alis mata : Simetris kiri dan kanan
 Bulu mata : Merata warna hitam
 Keadaan palpebral : Baik tidak ada kelainan
 Keadaan konjungtiva : Tidak anemis
 Warna sclera : Tidak ikterik
 Ukuran pupil : kanan ± 3 mm, Kiri ± 3 mm
 Reaksi pupil : Mengecil ketika terkena cahaya
 Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
 Hordeolum : Tidak ada hordeolum
Tes lapang pandang :Pada saat dilakukan Pengkajian
dengan cara lapang pandang pasien
mampu menyebutkan apa yang
diperagakan oleh pemeriksa
Tes otot/reaksi dekat : Pasien dapat mengangkat alis dan
mengkerutkan dahi.
Tes buta warna : Tidak ada buta warna
Tes ketajaman penglihatan : Pada saat dilakukan pengkajian
pasien mampu melihat benda dari
jarak jauh

9. TELINGA
Inspeksi :
 Keadaan telinga : Simetris kiri dan kanan
  Kebersihan telinga : Bersih
 Membran timpani : Tidak dilakukan pengkajian
 Serumen : Tidak ada
 Pengeluaran cairan : Tidak ada
 Tinitus : Tidak ada
 Menggunakan alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
Palpasi :
 Benjolan : Tidak ada benjolan yang ditemukan
 Nyeri : Tidak ada nyeri yang dirasakan
Tes pendengaran : Tidak dikaji

10. GIGI DAN MULUT

Inspeksi :
 Keadaan bibir : Normal, simetris atas dan bawah
 Warna bibir : pucat
 Warna mukosa mulut : kering
 Kebersihan lidah : kotor
 Warna lidah : Merah mudah
 Kebersihan gigi : Kurang bersih
 Kondisi gigi : Lengkap
 Keadaan tonsil : Baik
 Caries : Tidak ada caries
 Karang gigi : Terdapat karang gigi
 Stomatitis : Tidak ada stomatitis
 Gingivitis : Tidak ada
 Memakai gigi palsu : Tidak menggunakan gigi palsu
 Menggunakan aksesoris : Tidak menggunakan aksesoris
 Gangguan bicara : Tidak ada kalainan
 Gangguan menelan : Tidak ada gangguan menelan
Tes pengecapan, gangguan : Pasien dapat membedakan rasa
pahit, asam, asin dan manis
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi :
 Keadaan Septumnasi : Simetris tidak ada kelainan
 Kebersihan mukosa : Kurang bersih
 Epistaksis : Tidak ada epistaksis
Palpasi :
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan implant
  Sinusitis : Tidak terdapat sinusitis
Tes penghidung : Penciuman masih berfungsi dengan
baik
12. LEHER
Inpeksi :
 Letak trachea, posisi leher : Simetris kiri dan kanan
 Vena jugularis, ketinggian (cm) : Tidak dikaji
 Struma : Tidak ada
 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid
 Tonic neckrefleks : Tidak ada
Auskultasi :
 Arteri carotis : Berdetak dengan kuat
Palpasi :
 Masa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
13. DADA DAN PUNGGUNG
a. Paru-Paru
inpeksi :
 Keadaan kulit : Merata
 Bentuk dada : Normochest
 Pergerakan dada saat napas : simetris kiri dan kanan
 Upaya napas : Tidak ada penggunaan otot
bantu nafas
 Pola napas : teratur
 Jenis pernapasan : Diagfragma
 Empisema subkutis :-
Palpasi :
 Massa : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Vocal fremitus : Berirama dan teratur
 Fraktur costae : Tidak ada fraktur pada
costae
Perkusi :
 Suara paru-paru : Terdengar sonor
Dikedua lapang paru

Auskultasi paru-paru
 Suara napas, letak : Vesikuler dikedua lapang
 paru
 Bunyi tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
b. Jantung
Menggunakan benda asing : Tidak ada

Inpeksi :
 Ictus cordis, lokasi : Tidak terlihat
 Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi :
 Ictus cordis, lokasi : Teraba
Perkusi :
 Batas jantung : Atas ICS 2, Bawah ICS 5,
Kanan ICS 3, Kiri ICS 5
Auskultasi :
 Bunyi jantung I dan II : Reguler
 Bunyi tambahan : Tidak ada
c. Payudara (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Keadaan mamae dan areola :
Palpasi :
 Nyeri :-
 Benjolan :-
d. Punggung (bagian belakang)
Inpeksi :
 Bentuk tulang punggung : Normal, tidak ada kelainan
pada punggung
 Menggunakan implant : Tidak ada penggunaan
implan
Palpasi :
 Nyeri ketuk,lokasi : Tidak ada nyeri ketuk
 Fraktur vertebra : Tidak ada fraktur
14. ABDOMEN
Inpeksi :
 Bentuk perut : Normal, simetris kiri dan
kanan
 Kulit : Sawo matang
 Umbilicus : Menonjol keluar
 Menggunakan benda asing : Tidak ada penggunaan
benda asing
  Stoma (kolostomi) : Tidak ada
 Ascites : tidak ada
 Luka : Tidak terdapat luka
Auskultasi :
 Aorta abdomen : Terdengar
 Bising usus : 5 kali/menit
 Peristaltic usus : 5 kali/menit
Palpasi :
 Hepar : Tidak ada pembesaran hepar
 Lien : Tidak teraba
 Nyeri tekan : Ada
 Nyeri lepas : Ada
 Massa : Ada
Perkusi :
 Bunyi : Terdengar bunyi timpani
15. REPRODUKSI
a. Pria
Kondisi Scrotum : terdapat pembengkakan
Lesi : Tidak dikaji
Nyeri : Tidak terdapat Nyeri
Massa : Tidak ada massa
16. RECTUM/ANUS (Tidak dikaji)
Inpeksi :
 Hygiene : Tidak dikaji
 Luka : Tidak ada
 Pendarahan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
Palpasi :
 Kekuatan sfingter ani : Tidak dikaji
 Nyeri : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
17. Extermitas
a. Extermitas atas
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Aktif, pasien dapat
 menggerakkan kedua
tangannya
 Capillary Refill Time (CRT): < 2 detik
 Luka, lokasi : tidak ada luka
 Clubbing finger : Tidak ada
Palpasi :
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Tonus otot : Tidak ada
 Kekuatan otot : 5 5
Ka Ki
Perkusi :
 Refleks biceps : Ada reflex yang terjadi
 Refleks triceps : Ada reflex menarik menjauh
b. Extermitas bawah
Inpeksi :
 Keadaan : Simetris kiri dan kanan
 Jumlah jari : Lengkap
 Warna kuku : Merah muda
 ROM : Baik
 Luka, lokasi : Tidak ada luka
 Oedema : Tidak ada pembekakan
Palpasi :
 Hernia femoralis :Tidak ada
 Nyeri otot : Tidak ada nyeri otot
 Oedema (grade) : Tidak ada pembekakan
 Kekuatan otot : Ka Ki
5 5
Perkusi :
 Refleks patella : Ada rekleks yang terjadi
 Refleks patologis : Ada refleks
18. KULIT
 Warna : Sawo matang
 Turgor : Elastis
 Kelembaban : Lembab
 Rash : Tidak ada
 Lesi : Tidak ada
 Benjolan : Tidak ada benjolan
 Massa : Tidak ada massa
VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (Pemeriksaan Darah)
a. HGB : 12,1 g/dL
b. PLT : 359 103/mm3
c. WBC : 17.0 103/mm3
d. SGOT :25,1
e. SGPT : 26,2
2. Radiologi (USG Abdomen)
a. Massa lobus kiri hepar, sugestif hepatic abscess

IX. PENATALAKSANAAN
a. IVFD acering 20 tpm
b. Ranitidin 1 amp / 12 jam / IV
c. Ondansentron 1 amp / 12 jam / IV
d. Antrain 1 amp / 12 jam / IV
e. Ceftriaxone 2gr / Drips / hr
f. Methylprednisolone 0,5 / 8 jam / IV

KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori

DS :

Respirasi DO:

DS : -

Sirkulasi DO : -

Nutrisi dan DS :
Cairan DO :
Fisiologis
DS :
 Eliminasi DO :

Aktivitas Dan DS:

- Pasien mengatakan sering terbangun
Istirahat
saat tidur
- Pasien mengatakan kesulitan tidur
- Pasien mengatakan waktu istirahat
tidak cukup
- pasien mengeluh tidak puas tidur
DO:
- Adanya nyeri pada perut
- demam
- Nampak sulit bergerak
- KU Lemah
DS:

Neurosensori DO:

Reproduksi dan DS :
Seksualitas
DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan - Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri yang dirasakan lebih berat terasa
Psikologis saat badan demam dan saat banyak
bergerak
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :pada bagian perut atas
S : Skala 7 nyeri sedang
T : Hilang timbul dengan durasi + 1 jam
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak berkurang
 DS:

Integritas ego DO:

Pertumbuhan DS:
dan
DO:
Perkembangan

DS :

Kebersihan diri DO :

Perilaku Penyuluhan dan DS:

pembelajaran DO:

Interaksi Sosial DS :

Relasional DO:

Lingkungan Keamanan dan DS:

- Pasien mengatakan merasa menggigil
Proteksi
- Pasien mengatakan sudah demam dari 5
hari yang lalu dan panas naik turun
DO:
- Suhu tubuh : 38,2oC
- Kulit kemerahan
- wajah tampak pucat

ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah

Keperawatan

DS : agen pencedera fisiologis

- Klien mengeluh nyeri
P :Nyeri yang dirasakan lebih
Nyeri Akut
berat terasa saat badan demam
dan saat banyak bergerak
Q :Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R :pada bagian perut atas
S : Skala 7 nyeri sedang
T : Hilang timbul dengan
durasi + 1 jam
DO :
- Klien tampak meringis
- Bersikap protektif
- Klien Nampak sulit tidur
- Klien nampak gelisah
- Nafsu makan nampak
berkurang
DS: proses penyakit Hipertermia
- Pasien mengatakan merasa
menggigil
- Pasien mengatakan sudah
demam dari 5 hari yang
lalu dan panas naik turun
DO:
- Suhu tubuh : 38,2oC
- Kulit kemerahan
- wajah tampak pucat
DS: Hambatan penyakit Gangguan Pola
- Pasien mengatakan sering Tidur
terbangun saat tidur
- Pasien mengatakan
kesulitan tidur
- Pasien mengatakan waktu
istirahat tidak cukup
- pasien mengeluh tidak
puas tidur
DO:
- Adanya perut
- demam
- Nampak sulit bergerak
- KU Lemah

DIAGNOSA PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, sulit tidur
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit di buktikan dengan suhu
tubuh diatas nilai normal
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan dibuktikan
dengan mengeluh sulit tidur, sering terbangun
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.

1. Nyeri akut berhubungan
dengan agen pencedera
fisiologis dibuktikan
dengan mengeluh nyeri,
gelisah, sulit tidur
Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi Observasi
maka tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui Lokasi,
durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan
intensitas nyeri kualitas, intensitas nyeri
Kriteria hasil: 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui seberapakah
1. Keluhan nyeri menurun
rasa nyeri yang dialami oleh pasien
2. Meringis menurun 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Untuk mengetahui mimik wajah
3. Gelisah menurun yang diperlihatkan pasien saat
4. Kesulitan tidur menurun nyeri muncul
4. Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan 4. Untuk mengetahui apa saja yang
nyeri memperburuk dan memperingan
keadaan nyerinya
5. Monitor efek samping penggunaan 5. Untuk mengetahui adanya reaksi
analgetik alergi obat yang akan diberikan
selanjutnya.

Terapeutik
6. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Terapeutik
6. Contoh terapi non farmakologi
yaitu hipnotis, distraksi dan teknik
relaksasi nafas dalam. Terapi
relaksasi non farmakologis ini
 dapat berfungsi mengurangi rasa
nyeri akut pasien
7. Kontrol lingkungan yang 7. Lingkungan yang bising atau ribut
memperberat rasa nyeri akan meningkatkan stres sehingga
membuat tidak nyaman dan
memperberat nyeri
8. Fasilitasi istirahat dan tidur 8. Istirahat dan tidur yang cukup
dapat membuat tubuh lebih sehat
dan meredakan rasa nyeri
Edukasi Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode, dan 9. Untuk memberikan pemahaman
pemicu nyeri agar pasien tidak gelisah saat nyeri
timbul
10.Jelaskan strategi meredakan nyeri 10. Agar klien dapat mengetahui
strategi yang dapat dilakukan untuk
11.Anjurkan memonitor nyeri secara meredakan nyeri saat muncul
mandiri 11. Agar klien dapat mengontrol nyeri
secara mandiri sat di rumah
12.Anjurkan menggunakan analgetik 12. Penggunaan aobat pereda nyeri
secara tepat secara tepat waktu dapat membuat
13.Ajarkan teknik nonfarmakologis proses penyebuhan akan lebih
cepat dan efektif
untuk mengurangi rasa nyeri
13. Agar pasien dapat mengetahui cara
melakukan teknik nonfarmakologis
Kolaborasi
untuk mengurangi rasa nyeri
14. Kolaborasi pemberian analgetik,
Kolaborasi
jika perlu 14. Analgetik merupakan obat yang
dapat membantu mengurangi rasa
 Lingkungan yang dingin nyeri pada
pasien
2. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia
dengan proses penyakit
jam diharapkan termoregulasi Observasi Observasi
demam berdarah di membaik, dengan kriteria
buktikan dengan suhu tubuh hasil 1. Monitor suhu tubuh. 1. Untuk mengetahui secara dini
diatas nilai normal : apabila ada peningkatan suhu tubuh,
karena peningkatan suhu tubuh yang
1. Menggigil menurun.
tidak ditangani secara cepat akan
2. Kulit merah menurun. mengakibatkan kerusakan fungsi
otak.
3. Pucat menurun.
2. Warna kulit yang berubah
4. Suhu tubuh membaik. 2. Monitor warna dan suhu kulit. kemerahan suhu kulit yang panas
5. Suhu kulit membaik. merupakan salah satu tanda bahwa
6. Tekanan darah membaik. terja kenaikan suhu tubuh.
Terapeutik
Terapeutik 3. suhu lingkungan yang dingin dapat
3. Sediakan lingkungan yang dingin. membantu menurunkan panas
tubuh karena merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi reksi
antibodi
4. Pakaian yang longgar akan
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian. memberikan kenyamanan dan
 membuat tubuh tidak lebih panas.
5. Basahi dan kipasi 5. pada umumnya saat orang merasakan
permukaan tubuh . panas akan lebih gerah dan
membutuhkan angin yang lebih dari
kipas tetapi dengan kipas manual
dibantu oleh keluarga.
6. Tingkatkan asupan cairan 6. saat suhu tubuh meningkat maka
dan nutrisi yang adekuat. akan memicu resiko dehidrasi oleh
karena itu membutuhkan hidrasi dan
asupan cairan yang cukup untuk
mengganti cairan tubuh yang sudah
di kuras oleh peningkatan suhu
tubuh.
7. Berikan cairan oral. 7. Cairan oral dapat membantu
memenuhi kebutuhan carian klien
yangsudah keluar.
Edukasi Edukasi
8. Anjurkan tirah baring. 8. Tirah baring yang cukup dapat
membantu proses penyembuhan
karena meningkatnya jumlah
istirahat.
 Kolaborasi Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan 9. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena. elektrolit intravena berguna untuk
membantu mengontrol atau
mengganti cairan tubuih yang kurang.

10. Kolaborasi pemberian antipiretik

10. Kolaborasi pemberan antipiretik, jika
yaitu berfungsi untuk menurunkan
perlu.
panasnya suhu tubuh klien.
3. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan intervensi Dukungan Tidur Dukungan Tidur
berhubungan dengan selama 2x24 jam, maka Pola Observasi Observasi
hambatan lingkungan Tidur Membaik dengan kriteria 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
1. Untuk mengetahui aktivitas dan pola
hasil :
dibuktikan dengan 2. Identifikasi faktor penggangu tidur tidur
1. Keluhan sulit tidur
mengeluh sulit tidur, sering menurun 2. Untuk mengetahui faktor penyebab
terbangun 2. Keluhan sering terjaga terjadinya susah tidur
menurun 3. Identifikasi makanan dan minuman 3. Selain faktor stres jenis makanan dan
3. Keluhan tidak puas tidur yang menganggu tidur minuman dapat mempengaruhi
menurun kondisi tidur diantaranya, minuman
beralkohol, kafein dan makanan tinggi
lemak dan makanan pedas
4. Identifikasi obat tidur yang 4. Untuk mengetahui dosis obat yang
dikonsumsi dikonsumsi, karena penggunaan obat
 tidur yang sering dan melebihi dosis
dapat membuat ketergantungan dan
menggangu kognitif seseorang
Terapeutik Terapeutik
5. Modifikasi lingkungan 5. Lingkunagan yang bersih dan tidak
bising dapat membuat tidur lebih
nyaman dan kualitas tidur lebih baik.
6. Batasi waktu tidur siang, jika perlu 6. Tidur siang terlalu lama bisa
meningkatkan risiko tekanan darah
tinggi. dan tidur siang yang berlebihan
dapat beresiko membuat tidur malam
lebih terjaga dan tidur siang tidak bisa
menutup kekurangan dari tidur di
malam hari sehingga berpengaruh
7. Fasilitasi menghilangkan stress buruk pada kesehatan
sebelum tidur 7. Agar pasien rileks pada saat istirahat
8. Tetapkan jadwal tidur rutin 8. Untuk memperbaiki pola tidur, bisa
dimulai dari membuat jadwal waktu
tidur yang teratur agar lebih terbiasa
dengan waktu yang sudah diatur.
9. Lakukan prosedur untuk 9. Agar pasien dapat merasa nyaman dan
meningkatkan kenyamanan kualitas tidur meningkat
10.Sesuaikan jadwal pemberian obat 10. Untuk mencegah agar tidak
dan/atau tindakan untuk menunjang mengganggu waktu tidur pasien
siklus tidur terjaga
Edukasi
11.Jelaskan pentingnya tidur cukup Edukasi
selama sakit
12.Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
13.Ajarkan relaksasi otot autogenic atau
cara nonfarmakologis lainnya.
11. Tidur yang cukup selama sakit dapat
meredakan nyeri dan membantu tubuh
lebih bugar dan sehat karena istirahat
yang cukup
12. Menepati kebiasaan waktu tidur dapat
membuat pasien lebih teratur dan
mengatur jam tidur
13. Relaksasi Autogenik merupakan
metode relaksasi yang bersumber dari
diri sendiri dan kesadaran untuk
mengurangi stress dan ketegangan
otot yang memungkinkan dapat
menurunkan tekanan darah dan
mengurangi nyeri kepala klien.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Senin, 06 Pukul 14.00

Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat demam dan banyak
beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut bagian atas
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 1 jam
Pukul 14.10
2. Memonitor efek samping
penggunaan analgetik
Respon :
- Tidak ada alergi terhadap obat
Pukul 14.30
3. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Respon :
- Klien mengatakan lebih merasa
nyaman dengan suasana tenang
Pukul 15.00
4. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi Antrain 1
amp/iv
Senin, 06 2 Pukul 15.30
Maret, 1. Memonitor suhu tubuh
2023 Respon :
- Suhu : 37,5
Pukul 15.40
 2. Memonitor warna kulit dan
suhu kulit
Respon :
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
Pukul `16.30
3. Melonggarkan pakaian
Respon :
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
Pukul 17.35
4. Meningkatkan asupan cairan
dan asupan nutrisi yang
adekuat
Respon :
- klien mengatakan sudah minum
air putih yang banyak dan coba
makan sedikit-sedikit tapi sering
Pukul 17.40
5. Menganjurkan meningkatkan
tirah baring
Respon :
- klien mengatakan masih sulit
istirahat
Pukul 18.00
6. Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Respon :
- Telah terpasang IVFD Acering
20 tpm
Pukul 19.00
7. Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Respon :
- Telah dijadwalkan pemberian
Drips PCT 1gr/IV/8 jam
Senin, 06 3 Pukul 19.10
Maret, 1. Mengidentifikasi pola aktivitas
2023 dan tidur
Respon:
 ADL pasien sebagian dibantu
keluarga, pasien lebih sering
berbaring
Pukul 20.00
2. Mengidentifikasi faktor
penggangu tidur
Respon:
Pasien mengatakan sering
terbangun karena merasa sakit
kepala
Pukul 20.30
3. Menetapkan jadwal tidur rutin
Respon:
Membuat jadwal tidur malam
jam 10 malam dan bangun jam
06 pagi, mengurangi minum
pada malam hari
Pukul 20.40
4. Menjelaskan pentinya tidur
cukup selama sakit
Respon:
Pasien mengatakan mengerti
dan memahami penjelasan yang
diberikan.

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Senin, 06 S :
Maret, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 Demam dan banyak beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian perut atas
S : Skala 7
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 1 jam
- Klien mengatakan lebih merasa
 nyaman dengan suasana tenang

O :
- Tidak ada alergi terhadap obat
- Telah diberikan injeksi Antrain 1
amp/iv
A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Senin, 06 2 S :
Maret, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan coba makan
sedikit-sedikit tapi sering
- klien mengatakan masih sulit
istirahat
O :
- Suhu : 37,5oC
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
- Telah terpasang IVFD Acering 20
tpm
- Telah dijadwalkan pemberian Drips
PCT 1gr/IV/8 jam

A
Masalah Hipertermi belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
 - Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
- Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
- Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Senin, 06 S :
Maret,
2023 - Pasien mengatakan mengerti dan
memahami penjelasan yang
diberikan
- Pasien mengatakan sering
terbangun karena merasa sakit
kepala

O :

- ADL pasien sebagian dibantu

keluarga, pasien lebih sering
berbaring
3
- Membuat jadwal tidur malam jam 10
malam dan bangun jam 06 pagi,
mengurangi minum pada malam hari
A
Masalah Gangguan Pola Tidur belum
teratasi

Intervensi dilanjutkan

1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan

tidur
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis lainnya
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Selasa, 07 Pukul 08.00

Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengeluh nyeri :
P : Nyeri lebih berat dirasakan
saat demam dan banyak
beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Perut atas
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan
durasi + 30 menit
Pukul 08.10
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Respon :
- telah diberikan injeksi Antrain 1
amp/iv
Selasa, 07 2 Pukul 08.30
Maret, 8. Memonitor suhu tubuh
2023 Respon :
- Suhu : 37,0oC
Pukul 08.40
9. Memonitor warna kulit dan
suhu kulit
Respon :
- Kemerahan pada kulit nampak
berkurang dan kulit teraba tidak
terlalu panas
Pukul 10.50
10. Meningkatkan asupan cairan
dan asupan nutrisi yang
adekuat
Respon :
 - klien mengatakan sudah minum
air putih yang banyak dan coba
makan sedikit-sedikit tapi sering
Pukul 12.00
11. Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Respon :
- Telah terpasang IVFD Acering
20 tpm
Pukul 12.00
12. Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Respon :
- Telah dijadwalkan pemberian
Drips PCT 1gr/IV/8 jam
Selasa, 07 Pukul 21.10
Maret, 1. Mengidentifikasi pola
2023 aktivitas dan tidur
Respon:
- Pasien mengatakan waktu
tidur sudah membaik
- Waktu tidur pasien 7-8 jam
3 Pukul 07.40
2. Mengajarkan teknik non
farmakologis lainnya
Respon:
Pasien melakukan relaksasi
nafas dalam sesuai dengan yang
diajarkan

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Selasa, 07 S :
Maret, - Klien mengeluh nyeri :
2023 P : Nyeri lebih berat dirasakan saat
1 demam naik dan banyak beraktivitas
 Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Perut atas
S : Skala 4
T : Nyeri hilang timbul dengan durasi
+ 30 menit
O :
- Telah diberikan injeksi Antrain 1
amp/iv

A
Masalah nyeri akut belum teratasi
P
Intervensi dilanjutkan
- Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Berkolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat
Selasa, 07 2 S :
Maret, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan coba makan
sedikit-sedikit tapi sering
O :
- Suhu : 37,0oC
- kemerahan pada kulit nampak
berkurang dan kulit teraba tidak
terlalu panas
- Telah terpasang IVFD Acering 20
tpm

A
Masalah Hipertermi belum teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
- Memonitor suhu tubuh
- Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
- Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
 - Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Selasa, 07 S :
Maret,
2023 - Pasien mengatakan waktu tidur sudah
membaik

O :

- Waktu tidur pasien 7-8 jam

3 - Klien nampak melakukan teknik
relaksasi nafas dalam yang di ajarkan
A
Masalah Gangguan Pola Tidur Sudah
teratasi

Intervensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan

Rabu, 08 Pukul 08.00

Maret, 1 1. Mengidentifikasi lokasi,
2023 karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon :
- Klien mengatakan nyeri sudah
tidak ada :
P : Nyeri dirasakan saat banyak
beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Perut atas
S : Skala 1
T : jarang timbul
Pukul 09.00
2. Berkolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
 Respon :
- telah di stop pemberian injeksi
Antrain 1 amp/iv
Rabu, 08 Pukul 08.30
Maret, 1. Memonitor suhu tubuh
2023 Respon :
- Suhu : 36,6
Pukul 08.40
2. Memonitor warna kulit dan
suhu kulit
Respon :
- Warna kulit dan suhu kulit dalam
batas normal
Pukul 10.35
3. Meningkatkan asupan cairan
2
dan asupan nutrisi yang
adekuat
Respon :
- klien mengatakan sudah minum
air putih yang banyak dan nafsu
makan meningkat
Pukul 12.00
4. Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Respon :
- Telah dilepas IVFD Acering 20
tpm

EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan

Rabu, 08 S :
Maret, - Klien mengatakan nyeri sudah tidak
2023 ada
1 P : Nyeri dirasakan saat banyak
beraktivitas
Q : Nyeri seperti dutusuk-tusuk
R : Bagian Perut atas
 S : Skala 1
T : jarang timbul

O :
- Telah distop pemberian injeksi
Antrain 1 amp/iv

A
Masalah nyeri akut sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang
Rabu, 08 S :
Maret, - klien mengatakan sudah minum air
2023 putih yang banyak dan nafsu
makan sudah meningkat
O :
- Suhu : 36,6oC
- Warna kulit dan suhu kulit dalam
2 batas normal
- Telah dilepas IVFD Acering 20
tpm

A
Masalah Hipertermi sudah teratasi

P
Intervensi dihentikan pasien pulang