KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Data Subjektif & Objektif
Kategori Sub kategori
DS :
DO :
Respirasi

DS : -
DO : -
Sirkulasi
Nutrisi dan Cairan DS :
Fisiologis DO :
DS :
DO :
Eliminasi

Aktivitas Dan DS:

Istirahat DO:
DS:
Neurosensori DO:
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO:

Nyeri dan DS :
Kenyamanan  Ibu klien mengeluh klien merasa tidak
Psikologis nyaman
 Ibu klien mengatakan klen sulit tidur
DO :
 Klien tampak lemas
 Klien nampak gelisah
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan diri DO :
Perilaku
Penyuluhan dan DS:
DO:
pembelajaran
 Interaksi Sosial DS :
Relasional DO:
Lingkungan Keamanan dan DS:
Proteksi - Ibu klien mengatakan klien merasa
menggigil
- Ibu klien mengatakan klien sudah
demam dari 2 hari yang lalu dan panas
terus naik
- bu klien mengatakan klien biasa kejang
saat demamnya naik
- Ibu klien mengatakan tidak tahu apa
yang harus dilakukan saat anak kejang
- Ibu klien mengatakan saat kejang
kesadaran klien menurun dan tidak ada
respon

DO:
- Suhu tubuh : 37,7oC
- Nadi : 148 x/mnt
- RR : 28 x/mnt
- Konjungtiva anemis
- Kulit kemerahan
- wajah tampak pucat
- Klien nampak kejang
- Klien nampak demam
- Kesadaran : Composments
- KU Lemah

ANALISA DATA
Data Analisa Data Masalah
Keperawatan
DS: Proses penyakit kejang Hipertermia
- Ibu klien mengatakan klien demam
merasa menggigil
- Ibu klien mengatakan klien
sudah demam dari 2 hari
yang lalu dan panas terus
naik
DO:
- Suhu tubuh : 37,7oC
- Nadi : 148 x/mnt
- RR : 28 x/mnt
- Konjungtiva anemis
- Kulit kemerahan
 - wajah tampak pucat
DS: Penurunan kesadaran Resiko Jatuh
- Ibu klien mengatakan klien
biasa kejang saat
demamnya naik
- Ibu klien mengatakan tidak
tahu apa yang harus
dilakukan saat anak kejang
- Ibu klien mengatakan saat
kejang kesadaran klien
menurun dan tidak ada
respon
DO:
- Klien nampak kejang
- Klien nampak demam
- Kesadaran : Composments
- KU Lemah
DS : Gejala Penyakit Gangguan Rasa
 Ibu klien mengeluh klien Nyaman
merasa tidak nyaman
 Ibu klien mengatakan klen
sulit tidur
DO :
 Klien tampak lemas
 Klien nampak gelisah

DIAGNOSA PRIORITAS

1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit kejang demam di buktikan

dengan suhu tubuh diatas nilai normal
2. Resiko jatuh dibuktikan dengan penurunan kesadaran
3. Gangguan Rasa Nyaman berhubungan dengan Gejala penyakit dibuktikan
dengan gelisah, sulit tidur
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan
.
1. Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24
dengan proses penyakit
demam berdarah di jam diharapkan termoregulasi
buktikan dengan suhu tubuh membaik, dengan kriteria
hasil
diatas nilai normal : apabila ada peningkatan suhu tubuh,
1. Menggigil menurun.
2. Kulit merah menurun.
3. Pucat menurun.
4. Suhu tubuh membaik.
5. Suhu kulit membaik.
6. Tekanan darah membaik.
Intervensi Rasional
Manajemen Hipertermia Manajemen Hipertermia
Observasi Observasi
1. Monitor suhu tubuh. 1. Untuk mengetahui secara dini
karena peningkatan suhu tubuh yang
tidak ditangani secara cepat akan
mengakibatkan kerusakan fungsi
otak.
2. Warna kulit yang berubah
2. Monitor warna dan suhu kulit. kemerahan suhu kulit yang panas
merupakan salah satu tanda bahwa
terja kenaikan suhu tubuh.
Terapeutik
Terapeutik 3. suhu lingkungan yang dingin dapat
3. Sediakan lingkungan yang dingin. membantu menurunkan panas
tubuh karena merupakan salah satu
faktor yang mempengaruhi reksi
antibodi
 4. Pakaian yang longgar akan
memberikan kenyamanan dan
4. Longgarkan atau lepaskan pakaian.
membuat tubuh tidak lebih panas.
5. pada umumnya saat orang merasakan
5. Basahi dan kipasi
panas akan lebih gerah dan
permukaan tubuh .
membutuhkan angin yang lebih dari
kipas tetapi dengan kipas manual
dibantu oleh keluarga.
6. saat suhu tubuh meningkat maka
6. Tingkatkan asupan cairan
akan memicu resiko dehidrasi oleh
dan nutrisi yang adekuat.
karena itu membutuhkan hidrasi dan
asupan cairan yang cukup untuk
mengganti cairan tubuh yang sudah
di kuras oleh peningkatan suhu
tubuh.
7. Cairan oral dapat membantu
7. Berikan cairan oral.
memenuhi kebutuhan carian klien
yangsudah keluar.
Edukasi
Edukasi
8. Tirah baring yang cukup dapat
8. Anjurkan tirah baring.

2. Resiko jatuh dibuktikan Setelah dilakukan intervensi
dengan penurunan tingkat selama 2x24 jam, maka
kesadaran Tingkat Jatuh menurun dengan
kriteria hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun
2. Jatuh saat duduk menurun
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena.
10. Kolaborasi pemberan antipiretik, jika 10. Kolaborasi pemberian antipiretik
perlu.
Pencegahan Jatuh
Observasi
1. Identifikasi factor resiko jatuh
2. Identifikasi resiko jatuh setidaknya
sekali setiap shif atau sesuai dengan
kebijakan institusi.
3. Identifikasi factor lingkungan yang
meningkatkan resiko jatuh (mis.
Lantai licin,penerangan kurang.)
membantu proses penyembuhan
karena meningkatnya jumlah
istirahat.
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena berguna untuk
membantu mengontrol atau
mengganti cairan tubuih yang kurang.
yaitu berfungsi untuk menurunkan
panasnya suhu tubuh klien.
Pencegahan Jatuh
Observasi
1. Untuk mengetahui faktor resiko
terjadinya jatuh
2. Untuk memantau kondisi klien agar
mengurangi resiko jatuh
3. Untuk memastikan lingkungan sekitar
aman dan tidak menyebabkan resiko
jatuh
Terapeutik
4. Pastikan roda tempat tidur dan kursi
roda selalu dalam kondisi terkunci.
5. Pasang handrall tempat tidur.
6. Atur tempat tidur mekanis pada posisi
terendah.
7. Tempatkan pasien beresiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan perawat
dari nurse station
8. Gunakan alat bantu berjalan (mis.
Kursi roda, walker
Edukasi
9. Anjurkan memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan untuk
berpindah.
10. Anjurkan menggunakan alas kaki
10. Agar klien tidak mudah terjatuh
yang tidak licin.
11. Anjurkan berkonsentrasi untuk 11. Agar klien bisa lebih berkonsentrasi
menjaga keseimbangan tubuh.
12. Anjurkan melebarkan jarak kedua
Terapeutik
4. Untung memastikan saat di tempat
tidur maupun kursi roda klien tetap
safety.
5. Agar saat klien beristirahat tetap dalam
keadaan aman dan tidak jatuh akibat
kejang
6. Agar klien terhindar dari resiko jatuh
dari tempat yang lebih tinggi, karena
semakin tinggi tempat tidur maka
resiko cedera juga akan semakin
bahaya
7. Agar perawat bisa lebih memantau
secara intens kondisi klien
8. Agar klien dapat lebih mudah dalam
beraktifitas
Edukasi
9. Agar klien dapat memberi tahu
perawat jika terjadi sesuatu
dalam menjaga kesiambangan sehingga
tidk mudah terjatuh
 kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri. 12. Agar kondisi saat berdiri lebih seimbang.
3. Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan intervensi Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
berhubungan dengan Gejala keperawatan selama 3x24 jam, Observasi Observasi
penyakit dibuktikan dengan maka Status Kenyamanan 1. Identifikasi penurunan tingkat energi, 1. Agar dapat mengetahui jika terjadi
gelisah, sulit tidur meningkat dengan ketidakmampuan berkonsentrasi, atau penurunan tingkat energi, dan
Kriteria hasil: gejala lain yang mengganggu kognitif ketidakmampuan berkonsentrasi.
1. Kesejahteraan psikologis 2. Identifikasi teknik relaksasi yang 2. Agar dapat mengetahui tingkat
meningkat pernah efektif digunakan keberhasilan teknik relaksasi yang
2. Kesejahteraan fisik pernah dicoba
meningkat 3. Periksa ketegangan otot, frekuensi 3. Agar dapat diketahui adanya tanda
nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum ketidaknyamanan saat sebelum dan
3. Keluhan tidak nyaman
dan sesudah latihan sesudah latihan
menurun
4. Gelisah menurun Terapeutik Terapeutik
Kesulitan tidur menurun 4. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa 4. Agar Klien lebih merasa nyaman
gangguan dengan pencahayaan dan dengan lingkungan yang ada
suhu yang nyaman
5. Gunakan relaksasi sebagai strategi 5. Teknik relaksasi dapat menunjang
penunjang dengan analgetik atau kenyaman klien
tindakan medis lain, jika perlu
Edukasi
Edukasi 6. Tirah baring yang cukup dapat
6. Anjurkan tirah baring mempercepat proses pemulihan klien
7. Anjurkan mengambil posisi nyaman. 7. Agar dapat meningkatkan rasa
nyaman klien
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf
Keperawatan
Selasa, 06 Pukul 08.30
Februari, 1 1. Memonitor suhu tubuh
2024 Respon :
- Suhu : 37,7
Pukul 08.40
2. Memonitor warna kulit dan suhu
kulit
Respon :
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
Pukul `09.30
3. Melonggarkan pakaian
Respon :
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
Pukul 10.35
4. Meningkatkan asupan cairan dan
asupan nutrisi yang adekuat
Respon :
- klien mengatakan sudah minum air
putih yang banyak
Pukul 11.00
5. Berkolaborasi pemberian ciran
intravena
Respon :
- Telah terpasang IVFD asering 12
tpm
Pukul 12.00
6. Berkolaborasi pemberian
antipiretik
Respon :
- Telah dijadwalkan pemberian
Drips PCT IV/8 j
Selasa, 06 2 Pukul 08.30
Februari, 1. mengidentifikasi factor resiko
2024 jatuh
Respon:
- Ibu klien mengatakan klien
biasanya mulai kejang saat
demam tinggi
Pukul 09.30
2. mengidentifikasi resiko jatuh
Respon:
- klien tidur bad yang tinggi
Pukul 10.30
3. mengggunakan alat bantu
berjalan
 Respon:
- Klien nampak dibantu oleh orang
tua dengan di gendong jika mau
jalan
Pukul 11.30
4. menganjurkan memanggil
keluarga jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah.
Respon:
- Ibu Klien mengatakan Pasien
mengerti dan akan memanggin
perawat jika membutuhkan
bantuan
Selasa, 06 Jam 08.45
Februari, 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat
2024 energi
Respon:
- klien nampak lemas
Jam 09.10
2. Menciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu yang nyaman
Respon:
- Klien nampak lebih tenang dengan
lingkungan yang ada
Jam 09.40
3. Menggunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan analgetik
3
atau tindakan medis lain
Respon:
- Telah diberikan Ceftriaxone
Jam 10.05
4. Menganjurkan tirah baring
Respon :
- Ibu klien mengatakan klien masih
susah tidur
Jam 20.30
5. Menganjurkan mengambil posisi
nyaman
Respon :
- Klien nampak lebih nyaman
dengan posisi tidurnya
 EVALUASI
Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf
Keperawatan
Selasa, 06 S :
Februari, - klien mengatakan sudah minum air
2024 putih yang banyak
1 O :
- Suhu : 37,7oC
- Warna kulit nampak kemerahan
dan kulit teraba hangat
- Klien nampak menggunakan
pakaian yang longgar
- Telah terpasang IVFD asering 12
tpm
- Telah dijadwalkan pemberian Drips
PCT IV/8 jam

A
Masalah Hipertermi belum teratasi

P
Intervensi dihentikan pasien pulang
paksa
Selasa, 06 S :
Februari, - Ibu klien mengatakan klien
2024 biasanya mulai kejang saat
demam tinggi
- Ibu Klien mengatakan mengerti
dan akan memanggin perawat
jika membutuhkan bantuan
O :
- Klien tidur bad yang tinggi
2 - Klien nampak dibantu oleh orang
tua dengan di gendong jika mau
jalan

A
Masalah Resiko Jatuh belum teratasi

P
Intervensi dihentikan pasien pulang
paksa
Selasa, 06 3 S :
Februari, - Klien nampak lemas
2024 - Ibu klien mengatakan klien masih
susah tidur

O :
- Klien nampak lebih tenang dengan
lingkungan yang ada
- Telah diberikan Ceftriaxone
- Klien nampak lebih nyaman
dengan posisi tidurnya

A
Masalah Gangguan Rasa Nyaman
sudah teratasi
P
Intervensi dihentikan pasien pulang
paksa