SEMINAR KASUS

“ ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK ”
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A
KELOMPOK:

DENGAN STROKE NON HEMORAGIK

ANGGOTA KELOMPOK:
M. RIDHO I DIAN O. NAYOMI VALENTINA

DANANG Y. GHINARIEL NURUL H

ASRIFA S JIHAN E SELVI P

 STROKE NON HEMORAGIK

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik adalah hilangnya

fungsi otak secara mendadak akibat gangguan suplay darah ke
bagian otak Stroke non hemoragik dapat berupa iskemia atau
emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama
beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari (Smeltzer, 2013).
 ETIOLOGI

• Thrombosis serebral
• Hipoksia umum
• Hipoksia setempat
PATOFISIOLOGIS HIPERTENSI
PENYEMPITAN PEMBULUH
DARAH

ALIRAN DARAH DERAS

MERUSAK ENDOTEL
HEMOSTATIS

THROMBOS

PEMBULUH DARAH
MENGALAMI SUMBATAN

HIPOKSIA SEREBRAL

ISKEMIA SEREBRAL

PENURUNAN KAPASITAS PENURUNAN PERFUSI

EDEMA SEREBRAL
ADAPTIF INTRAKRANIAL JARINGAN SEREBRAL

KEHILANGAN KONTROL
PENURUNAN KESADARAM
VOLUNTER

INTAKE NUTRISI TIDAK

KENDALA MOBILITAS FISIK
ADEKUAT

GANGGUAN MOBILITAS FISIK RESIKO DEFISIT NUTRISI

KASUS PASIEN

• IDENTITAS
A. Nama : Tn. A
B. Umur : 73 Tahun
C. Jenis kelamin : Laki- laki
D. Tanggal Masuk : 04 Desember 2022 / 16.32 WIB
E. Tanggal Pengkajian : 05 Desember 2022 / 10.00 WIB
F. Dx.Medis : Stroke Non Hemoragik
G. No. RM : 442608
 RIWAYAT KESEHATAN

-Riwayat Kesehatan Saat Masuk RS

Klien datang ke Rumah Sakit bersama keluarga nya menggunakan kendaraan pribadi dengan
kondisi penurunan kesadaran selama 10 jam.
-Riwayat kesehatan saat pengkajian
• Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
TTV= Td:235/98Mmhg N:85x/menit RR:20 x/menit S:36,7 SPO:98
• Riwayat Penyakit yang lalu
Keluarga klien mengatakan klien menderita penyakit Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, dan
minum obat secara rutin.
• Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan anak ke 5 klien juga memiliki riwayat penyakit Hipertensi.
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum • Status mental

1. Tingkat kesadaran : Somnolen GCS = E : 1, V :2, M:4 = 7 ( Somnolen )
2. Status gizi :
Bb: 60 kg
Tb : 162 cm
Imt : 60/162 : 60/1,62x1,62=60/2,624
= 22,86 ( normal )
PEMERIKSAAN 12 NERVUS

• N1 : Olfaktorius : Tidak Terkaji

• N2 : Optikus : Tidak terkaji

• N3 : Oculomotorius ,N4 : Troclearis, N6 :Abdusen = pupil masih bereaksi terhadap cahaya.

• N5 : Trigeminus : tidak terkaji

• N7 : Facialis : Tidak terkaji

• N8 : Akustikus : Tidak terkaji

• N9 : Glosofaringeus : Tidak terkaji

• N10 : Vagus : Tidak Terkaji

• N11 : Aksesorius : tidak terkaji

• N12 : Hipoglosus : tidak terkaji

OBAT – 0BATAN

NO. Nama prrogram Terapi Jenis/ nama terapi yang Dosis

diberikan
1. Oksigen Non rebreather mask 7L / Menit
2. Terapi obat omeprazole 40 mg/ 24 jam/ iv
citicolin 500mg/12 jam / iv
herbezer 4cc/ jam syringpump
 DATA FOKUS

• Data subjektif : • Data objektif :

TD = TD 235/98 mmhg
-Keluarga klien mengatakan klien tidak
GCS (e = 1 v = 2 m = 4)= 7
sadar
kesadaran samnolen
-keluarga klien mengatakan klien
-saat dilakukan rangsangan cahaya respon pupil mengecil
memiliki riwayat penyakit darah tinggi 1111 1111
-Kekuatan otot 1111 1111
-keluarga klien mengatakan aktivitas -Klien tanpa lemas seluruh aktivitas clien dibantu keluarga
klien hanya di tempat tidur -keadaan kulit klien tampak kering glukosa
-bibir klien tampak kering
-klien tampak lemah
 ANALISA DATA
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Penurunan kapasitas Edema cerebral

- Keluarga klien mengatakan klien tidak sadar adaptif intrakranial
- keluarga klien mengatakan klien sering gelisah
- keluarga klien mengatakan klien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi
Do :
-TD : 235/98 mmhg
- GCS ( E = 1, V = 2 , M= 4) =7
- kesadaran sama dengan Somnolen
- saat dilakukan rangsangan cahaya pupil
mengecil klien tampak lemah
2. DS: Gangguan mobilitas Gangguan
keluarga klien mengatakan aktivitas klien fisik neuromoskuler
hanya di tempat tidur
Do:
- kekuatan otot

1111 1111
1111 1111
- klien tampak lemah
- gerakan klien terbatas seluruh
aktivitas klien dibantu keluarga
3. DS : Resiko Defisit nutrisi
-keadaan kulit klien tampak kering
-mukosa bibir klien kering
- otot mengunyah tidak ada
- otot menelan lemah
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d Setelah dilakukan asuhan Pemantauan nutrisi
edema serebal ditandai dengan: keperawatan selama 3x24 jam Observasi
DS: diharapkan Kapasitas adaptif - identifikasi kemampuan menelan
-keluarga klien mengatakan klien tidak sadar intracranial meningkat dengan (misalnya fungsi motorik wajah,
kriteria hasil: refleks menelan)
-keluarga klien mengatakan klien sering gelisah -Tingkat kesadaran (5) - identifikasi kelainan rongga mulut
-keluarga klien mengatakan -tekanan darah membaik (5) (mis. Peradangan, gusi
DO: -tekanan nadi membaik (5) berdarah ,bibir kering )
-TD 235/98 mmhg -respon pupil membaik (5) -monitor mual dan muntah
-GCS ( E = 1,V = 2,M = 4) = 7 -monitor warna konjungtivate
Kesadaran: somnolen Terapeutik
-komposisi tubuh (misalnya indeks
-saat dilakukan rangsangan cahaya pupil mengecil
massa tubuh, pengukuran pinggang
-klien tampak lemah dan ukur lipatan kulit)
  -dokumentasikan hasil
2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler ditandai dengan
DS :
-keluarga klien mengatakan
aktivitas pelayan hanya di
tempat tidur
DO:
-kekuatan otot klient tampak
lemah
-gerakan klien terbatas
-seluruh aktivitas klien dibantu
keluarga
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan mobilitas
fisik lain meningkat dengan
kriteria hasil :
-pergerakan ekstremitas
cukup meningkat (4)
-kekuatan otot sedang (3)
-gerakan terbatas sedang (3)
-kelemahan fisik cukup (4)
Dukungan mobilitas
Terapeutik
- fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu( misalnya pagar
tempat tidur )
-fasilitas melakukan
pergerakan
-melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Edukasi
- jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
3 Resiko defisit nutrisi ditandai
dengan
DO:
-keadaan kulit klien tampak
kering
-mukosa bibir klien kering
-otot mengunyah tidak ada
-otot menelan lemah
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 3x24 jam
diharapkan status nutrisi
membaik dengan kriteria hasil:
-kekuatan otot mengunyah (3)
- kekuatan otot menelan (3)
- berat badan cukup(4)
-indeks massa tubuh (4)
- membran mukosa(4)
Manajemen nutrisi
observasi
-identifikasi status nutrisi
-identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrict
-monitor asupan makanan
-monitor berat badan
-monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
-lakukan oral hygiene
sebelum makan
CATATAN PERKEMBANGA N

HARI/ DX. JAM IMPLEMENTASI EVALUASI ( S.O.A.P) PARAF

TGL KEP

SENIN, 1 08.00 -Mengidentifikasi kemampuan S : -keluarga klien mengatakan klien tidak

5/12/22 menelan( misalnya fungsi motorik
wajah, refleks menelan
) gelisah
08.15 - mengidentifikasi kelainan rongga
mulut (misalnya pendarahan, gusi
berdarah, bibir kering)
08.20 -Monitor mual dan muntah
0823 -memonitor warna konjungtiva
09.00 -mengukur arthropometri
komposisi tubuh( misalnya indeks
massa tubuh ,pengukuran
pinggang dan ukuran lipatan kulit)
09.15 -mendokumentasikan hasil
pemantauan
sadar
- keluarga klien mengatakan klien sering
- keluarga klien mengatakan klien memiliki
riwayat penyakit darah tinggi
O = -tekanan darah = 205/98 mmhg -nadi =
101/ menit
-S =37,7 derajat Celcius
-RR = 20 x per menit
- mukosa bibir kering
- imt = 22,86
- konjungtiva an anemis
A = masalah belum teratasi p
P= lanjutkan intervensi
-identifikasi kemampuan menelan (misalnya
fungsi motorik warna reflek menelan)
- monitor mual dan muntah
2. 09.20 -memfasilitasi aktivitas aktif
mobilisasi dengan alat
bantu( Mis.Pagar tempat tidur)
10.00 -Memfasilitasi melakukan
pergerakan
10.25 -melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
10.30 -menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
s = -keluarga klien mengatakan aktivitas
klient banyak di tempat tidur
O = -kekuatan otot
1111 1111
1111 1111
- klien tampak lemah
- gerakan klien terbatas
- seluruh aktivitas clien dibantu
keluarga
- memasang pagar tempat tidur clien
- membantu klien miring ke kanan dan
kiri
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
- fasilitas melakukan pergerakan
- libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
- jelaskan tujuan prosedur mobilisasi
3. 11.00 -mengidentifikasi status nutrisi S=
-mengidentifikasi perlunya O = -keadaan kulit klien tampak
11.20 penggunaan selang nasogastrik kering
-memonitor asupan makanan -mukosa bibir klien kering
-memonitor berat badan - otot mengunyah tidak ada
12.00 -memonitor hasil pemeriksaan - otot menelan lemah
12.21 laboratorium - imt = 22,86 klien
12.30 -melakukan oral hygiene - Klien menggunakan selang
sebelum makan nasogastrik
12.35 A= masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
-monitor asupan makanan
-monitor berat badan
-monitor hasil pemeriksaan
labolatorium
 Hari/ dx. jam implementasi Evaluasi ( S.O.A.P) Paraf
tgl kep

Selasa/ 1. 08.00 -Mengidentifikasi kemampuan menelan (Mis. S = -keluarga klien mengatakan

04/ 12/ Fungsi motorik wajah refleks menelan) kalian tidak sadar
22 08.25 -memonitor mual dan muntah -Keluarga klien mengatakan klien
08.30 -mendokumentasikan hasil pemantauan sering gelisah
-Keluarga klien mengatakan klien
memiliki riwayat penyakit darah
tinggi
O=TD =175/96N=85S=36,
3RR=22
-Kemampuan menelan klien tidak
terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
-IMT=22, 86
A = masalah teratasi sebagian
P = dilanjutkan intervensi
-Monitor mual dan muntah
-Dokumentasi hasil pemantauan
2. 09.00 -Memfasilitasi melakukan S = -keluarga kalian mengatakan
pergerakan aktivitas klien hanya di tempat tidur
09.35 - Melibatkan keluarga O= - kekuatan otot
untuk membantu 1111 1111
pasien dalam 1111 1111
09.40 meningkatkan -Klien tampak lemah
pergerakan -Gerakan keliatan terbatas
- Menjelaskan tujuan -Seluruh aktivitas klien dibantu keluarga
dan prosedur -Memasang pagar tempat tidur kalian
mobilisasi -Membantu klien miring kanan dan kiri
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
-Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
-Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
3. 10.00 -Melibatkan keluarga untuk S=
membantu pasien dalam O= -kekuatan otot
meningkatkan pergerakan
10.30 -Menjelaskan tujuan dan prosedur 1111 1111
mobilisasi 1111 1111
-Klien tampak lemah
-Gerakan klien terbatas Seluruh
aktivitas klien dibantu keluarga
-Memasang pagar tempat tidur
klien
-Membantu klien miring kanan
dan kiri
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi
-Melibatkan keluarga untuk
-membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
-Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
Hari/tgl dx. kep jam Implementasi Evaluasi (S.O.A.P) Paraf

Rabu / 1 08.30 -Memonitor mual dan muntah S = -keluarga klien mengatakan klien
05/12/22 08.30 -mendokumentasi hasil pemantauan tidak sadar
- Keluarga klien mengatakan klien
sering gelisah
- Keluarga klien mengatakan klien
memiliki riwayat penyakit darah
tinggi
O : TD = 133/72 N : 104 S = 36,1°
RR = 22
- Kemampuan menelan klien tidak
terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran
- Imt = 22,86
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
meninggal
2 09.14 -Melibatkan keluarga untuk S = -Keluarga klien mengatakan
membantu pasien dalam aktivitas klien hanya di tempat
meningkatkan pergerakan tidur
09.15 -Menjelaskan tujuan dan • Klien tampak lemah
prosedur mobilisasi • Gerakan klien terbatas
• Seluruh aktivitas klien dibantu
oleh keluarga
•memasang pagar tempat tidur
klien
•membantu klien miring kanan
dan kiri
A = masalah teratasi sebagian P =
intervensi dihentikan pasien
meninggal
3 •Melibatkan keluarga untuk S=
membantu pasien dalam O = -kekuatan otot
meningkatkan pergerakan
1111 1111
•Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi 1111 1111
•klien tampak lemah
•gerakan klien terbatas
•seluruh aktivitas klien dibantu
keluarga
•memasang pagar tempat tidur
klien
A : masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan pasien
meninggal