Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Data subjektif
1. Keluarga klien mengatakan
klien mempunyai riwayat
hipertensi dan stroke Ketidakefektifan Penurunan aliran
2. Keluarga klien mengatakan perfusi jaringan darah ke otak
tangan dan kaki bagian kiri otak
tidak bisa digerakan.

Data objektif
1. Keadaan umum sedang
2. Kesadaran klien: Somnolen
3. Klien mengalami hemiparase
sinistra
4. Klien mengalami penurunan
stimulus dan reflek
5. Tampak infrak tempora kanan
6. Tampak atrial fibrilalion
7. Tampak cardiomegali dan
distensi diastolik level grade 1
8. Tekanan darah 90/56 mmHg
Nadi 97x/menit

2 Data subjektif Hambatan Hemiparesis

1. Keluarga klien mengatakan Mobilitas Fisik
klien dibantu aktivitas sehari-
harinya
2. Keluarga klien mengatakan
klien susah bergerak
Data Objektif
1. Klien tampak lemah
2. Klien tampak kesulitan
bergerak
3. Tanda-tanda vital seperti TD
96/55 mmHg, Nadi 92x/menit,
suhu 36 celcius, Pernapasan
18x/menit

3 Data Subjektif Kerusakan Hemiparesis

1. Keluarga kien mengatakan ada Integritas Kulit
 luka didaerah punggung dan
bokong klien
2. Keluarga klien mengatakan
klien selalu tiduran.

Data Objektif
1. Klien tampak bedrest total
2. Tampak luka pada bagian
punggung dan bokong yang
ditutupi kassa
3. TTV : TD 96/55mmHg, N
92x/menit, S 36 RR :
18x/menit

4 Data Subjektif Kerusakan Penurunan fungsi

1. Keluarga klien mengatakan Komunikasi Verbal otot facial/oral
sulit bicara setelah mengalami
stroke

Data Objektif
2. Klien tidak bisa berkomunikasi
3. Komunikasi klien tidak keras
4. Klien tampak komunikasi
dengan isyarat tangan kanan
 Diagnosa Keperawatan (Sesuai Prioritas 1,2,3)

No Diagnosa Keperawatan (P&E) Paraf

dan
Nama
1 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan otak berhubungan dengan
penurunan aliran darah ke otak
2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan Hemiparesis
3 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan hemiparesis
Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi
4 otot facial/oral.

Perencanaan Keperawatan
Tgl No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kreteria Rencana Tindakan
(PES) Hasil
29/5/ 1 Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
2017 Jaringan otak keperawatanselama 2x24 Rasional : Indikator
berhubungan dengan jam masalah perubahan status klinis
penurunan aliran darah ke ketidakefektifan perfusi keseahatan klien
otak dengan : jaringan otak dapat teratasi 2. Monitor tanda-tanda PTIK
dengan kreteria hasil : Rasional : Indikator
Data subjektif 1. TD dalam rentang terjadinya gangguan perfusi
1. Keluarga klien normal serebral
mengatakan klien 2. Tidak ada PTIK 3. Posisikan klien semifolwer
mempunyai riwayat 3. Tingkat kesadaran Rasional : Meningkatkan
hipertensi dan stroke membaik perfusi jaringan serebral
2. Keluarga klien 4. Fungsi motorik, 4. Tingkatkan tirah baring
mengatakan tangan kognitif,sensorik baik pada klien
dan kaki bagian kiri Rasional : aktivitas
tidak bisa digerakan. berlebihan dapat
meningkatkan TIK
Data objektif 5. Ajarkan untuk tidak
1. Keadaan umum sedang mengejan saat BAB
2. Kesadaran klien: Rasional : Defekasi dapat
Somnolen merangsang terjadinya valsala
3. Klien mengalami manuver yang akan
heriiparase sinistra menimbulkan resiko PTIK
4. Klien mengalami dan pendarahan
penurunan stimulus 6. Kolaborasi dengan dokter
 dan reflek untuk pemberian
5. Tampak infrak antikeogulan
tempora kanan Rasional : Meningkatkan dan
6. Tampak atrial memperbaiki aliran darah ke
fibrilalion serebral.
7. Tampak cardiomegali
dan distensi diastolik
level grade 1
8. Tekanan darah 90/56
2 mmHg Nadi 97x/menit
29/5/
2017 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
berhubungan Hemiparesis keperwatan selama 2x24
yang ditandai dengan : jam masalah hambatan
Data subjektif mobilisasi fisik dapat1. Lakukan latihan ROM pada
1. Keluarga klien teratasi dengan kreteria ekstremitas
mengatakan klien hasil : Rasional : mempertahankan
dibantu aktivitas 1. Klien dapat mobilisasi tonus otot, sirkulasi,
sehari-harinya secara bertahap mencengah kontraktur
2. Keluarga klien 2. Klien dapat2. Ubah posisi setiap 2 jam
mengatakan klien menggerakan sekali
susah bergerak ekstremitasnya secara Rasional : mencengah
Data Objektif bertahap terjadinya dekubitus
1. Klien tampak lemah 3. Berikan tambalan pada
2. Klien tampak kesulitan ekstremitas
bergerak Rasional : mencengah
3. Tanda-tanda vital terjadinya kontraktur
seperti TD 96/55 4. Anjarkan pada keluarga
mmHg, Nadi untuk membantu
92x/menit, suhu 36 melakukan ROM selama
celcius, Pernapasan 15-30 menit
18x/menit Rasional : mencegah
terjadinya kekakuan otot
3 5. Kolaborasi dengan
fisioterapi untuk latihan
29/5/ mobilisasi
2017 Rasional : mempertahankan
Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan fungsi otot dan mencengah
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 terjadinya kekakuan.
hemiparesis yang ditandai jam masalah kerusakan
dengan : integritas kulit dapat
Data Subjektif teratasi degan kreteria hasil 1. Kaji karakteristik lesi
 1. Keluarga klien : Rasional : menentukan
mengatakan ada luka 1. Integritas kulityang baikintervensi yanag akan
didaerah punggung dan dapat dipertahankan dillakukan, indikasi
bokong klien 2. Tidak ada lesi keefektifan dan
2. Keluarga klien 3. Mampu melindungi 2. Lakukan massase kulit dan
mengatakan klien kulit dan penonjolan tulang
selalu tiduran. mempertahankan Rasional : menurunkan
kelembapan kulit dan tekanan pada area yang dapat
Data Objektif perawatan alami menyebabkan tekanan
1. Klien tampak bedrest 3. Ubah posisi setiap 2 jam
total sekali
2. Tampak luka pada Rasional : meminimalkan
bagian punggung dan terjadinya dekubitus yang lain
4 bokong yang ditutupi 4. Beri bantalan dibawah kulit
kassa Rasional : meminimalkan
3. TTV : TD 96/55mmHg, tekanan pada area dibawah
29/5/ N 92x/menit, S 36 RR : kulit
2017 18x/menit. 5. Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian obat
Kerusakan komunikasi Setelah dilakukan tindakan topikal
verbal berhubungan keperawatan selama Rasional : mempercepat
dengan penurunan fungsi 2x24jam kerusakan proses penyembuhan.
otot facial/oral yang komunikasi verbal dapat
ditandai dengan : teratasi dengan kreteria
Data Subjektif hasil :
1. Keluarga klien 1. Klien dapat memahami 1. Kaji kemampuan klien
mengatakan sulit komunikasi dengan dalam komunikasi secara
bicara setelah orang lain verbal
mengalami stroke 2. Klien dapat Rasional : mengetahui tingkat
menggunakan bahasa kemampuan klien dalam
Data Objektif isyarat dalam komunikasi
1. Klien tidak bisa komunikasi 2. Beri dukungan klien untuk
berkomunikasi aktif berkomunikasi
2. Komunikasi klien Rasional : melatih dan
tidak keras mengembangkan minat
3. Klien tampak berkomunikasi secara
komunikasi dengan bertahap
isyarat tangan kanan. 3. Anjurkan keluarga untuk
aktif berkomunikasi denga
klien
Rasional : menciptakan
komunikasi yang efektif
 4. Bicara dengan nada
normal dan hindari
berbicara dengan cepat
Rasional : nada tinggi dapat
membuat klien marah
5. Kolaborasi dengan ahli
terapi wicara
Rasional : membantu klien
melakukan latihan berbicara.

Pelaksanaan Keperawatan (Catatan Keperawatan)

Tgl/waktu No Tindakan Keperawatan dan Reaksi Paraf dan Nama
DK Hasil
30/05/2017 Monitor TTV
09.10 1 Reaksi Hasil
TD 79/63mmHg N 94x/menit S 36,4
RR 20X/menit

1 Monitor tanda-tanda PTIK

Reaksi Hasil
Tidak ada tanda-tanda PTIK

1 Mengkolaborasikan dengan dokter

untuk pemberian anti kuagulan
Reaksi Hasil
Klien diberikan simare 1x1 2mg

10.15 2 Melakukan latihan ROM pada

ekstremitas
Reaksi Hasil :
ROM telah dilakukan, ekstermitas
kanan dari kiri dapat melakuakn
dengan metode pasif

Mengubah posis setiap 2 jam

2,3 Reaksi hasil
Klien telah dirubah posisinya menjadi
lateral kiri dan akan setiap 2 jam,
tidak ada nyeri
10.50
3 Kaji karakteristik lesi
Reaksi Hasil
Lesi dalam keadaan merah dan
lembab, kassa menutup luka diganti
dengan yang baru

4 Mengkaji kemampuan klien dalam

berkomunikasi
Reaksi Hasil
Klien hanya bisa mengeluarkan
erangan suara dan kesulitan berbicara

4 Memberikan dukungan klien untuk

 aktif berkomunikasi
Reaksi Hasil
Klien tampak diam dan jarang
12.10 menjawab komunikasi.

No Tindakan Keperawatan dan Reaksi Paraf dan Nama

Tgl/Waktu DK Hasil
31/05/2017 1 Memonitor TTV
08.40 Reaksi Hasil
TD 94/63 mmHg Nadi 99x/menit
Suhu 36,2 C RR 16x/menit

1 Memonitor tanda-tanda PTIK

Reaksi Hasil
Tidak ada tanda-tanda PTIK,
Kesadaran : Apatis

09.30 1 Mengkolaborasikan dengan dokter

untuk pemberian anti keogulan
Reaksi Hasil
Klien diberikan simarc

10.10 1 Mengajarkan klien untuk tidak

mengejan saat BAB
Reaksi Hasil
Klien hanya diam, keluarga klien
paham dengan penjselasan

2 Melakukan latihan ROM pada

ekstremitas
Reaksi Hasil
ROM telah dilakukan, ekstremitas
kanan dan kiri dapat melakukan ROM
pasif
 2 Mengajarkan pada keluarga untuk
membantu melakukan ROM selama
15-30 menit
Reaksi Hasil
Keluarga klien telah paham dan
tujuan tindakan

2 Mengubah posisi setiap 2 jam sekali

Reaksi Hasil
Klien dalam posisi lateral kiri

12.40 3 Mengkaji karakteristik lesi

Reaksi Hasil
Lesi tampak kemerahan dengan
derajat 1

2 Mengubah posisi setiap 2 jam

Reaksi Hasil
Klien dalam posisi lateral kanan

13.50 3 Melakukan massase kulit

Reaksi Hasil
Massase telah dilakukan, kulit tampak
lembab

2 Mengubah posisi setiap 2 jam

Reaksi Hasil
Klien dalam posisi supine

Tgl/waktu No Tindakan Keperawatan dan Paraf dan Nama

DK Reaksi Hasil
13.50 3 Memberi bantal dibawah kulit
Reaksi Hasil
Klien diberi bantal dan selimut
yang dilipat diaderah kaki kiri dan
lengan kiri

4 Memberi dukungan klien untuk

aktif berbicara dan menganjurkan
keluarga untuk aktif berkomunikasi
dengan klien
Reaksi Hasil
Istri klien mengatakan sering
mengajak berkomunikasi dengan
klien dan klien hanya merespon
dengan suara menerang
 Evaluasi Keperawatan (Catatan Perkembangan)

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Hasil (SOAP/SOAPIER) Paraf dan

DK (Mengacu pada tujuan Nama
1 Selasa S : Keluarga klien mengatakan klien
30/05/2017 masih belum bisa menggerakan
13.40 O : Klien mengalami hemiparesis, TD
79/63 mmHg, Nadi 94x/menit RR
20x/menit, S 36,4 c.tidak ada peningkatan
PTIK, Kesadaran Apatis
A : Masalah belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitor TTV
2. Monitor PTIK
3. Posisikan Semifowler
4. Tingkatkan tirah baring
5. Anjurkan untuk mengedan saat
BAB
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian antikoegulan

2 Selasa S : Keluarga klien mengatakan klien

30/05/2017 masih kesulitan bergerak dan aktifitasnya
13.40 dibantu.
O : Klien bedrest, klien belum bisa
menggerakkan lengan dan lengan kirinya
A : Malah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan latihan ROM
2. Ubah posisi setiap 2 jam
3. Berikan tambalan pada ekstremitas
4. Ajarkan keluarga melakukan ROM
pasif klien
5. Kolaborasi dengan fisioterapi
untuk latihan mobilisasi

3 Selasa S : Kelurga klien mengatakan luka masih

30/05/2017 ada dan belum sembuh
13.40 O : Luka derajat 1 didaerah punggung dan
bokong terlihat merah dan lembab
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutankan Intervensi
1. Kaji karakteristik lesi
 2. Lakukan massase kulit dan pada
benjolan tulang
3. Ubah posisi setiap 2 jam
4. Beri bantalan dibawah kulit
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat topikal

4 Selasa S : Keluarga klien mengatakan klien

30/05/2017 belum bisa berbicara
13.40 O : Klien tampak kesulitan
berkomunikasi, klien hanya mengeluarkan
suara erangan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji kemampuan klien untuk
berkomunikasi
2. Beri dukungan klien untuk aktif
berbicara
3. Anjurkan keluarga untuk aktif
mengajak klien berkomunikasi
4. Bicara dengan nada klien
5. Kolaborasi dengan ahliterapi
wicara

1 Rabu S : Keluarga klien mengatakan klien

31/05/2017 masih belum bisa menggerakan tangan
13.55 dan kaki kirinya
O : Kesadaran klien apatis, TD
94/63mmHg, nadi 99x/menit, RR
20X/menit, S 36,2 c, tidak ada PTIK
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Monitot TTV
2. Monitor PTIK
3. Posisikan Semifowler
4. Tingkatkan tirah baring
5. Ajarkan untuk tidak mengedan
saat BAB
6. Kolaborasi dalam pemberian
antikoegulan
 S : Keluarga klien mengatakan sudah
2 Rabu mencoba melakuakn gerakan ROM pada
31/05/2017 klien, dan aktivitas masih dibantu
O : Klien dalam keadaan bedrest,
kekutaan otot ekstremitas kiri masih
menurun dan terlihat kesulitan dalam
aktivitas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan latihan ROM
2. Ubah posisi setiap 2 jam
3. Berikan tambalan pada ekstremitas
4. Ajarkan keluarga melakukan ROM
pada klien
5. Kolaborasidengan fisioterrapi
untuk latihan mobilitas

3 Rabu S : Keluarga klien mengatakan luka

31/05/2017 dipunggung dan bokong masih merah
13.55 A : Derajat luka 1, keadaan kulit sekitar
luka berwarna merah, luka bertutup kassa.
O : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji karakteristik lesi
2. Lakukan massase setiap 2 jam
3. Ubah posis setiap 2 jam
4. Beri bantalan dibawah kulit
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat topikal.

4 Rabu S : Keluarga klien mengatakan klien

31/05/2017 masih jarang berkomunikasi
13.55 O : Klien tidak dapat berkomunikasi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Kaji kemampuan klien dalam
berkomunikasi
2. Beri dukungan klien untuk aktif
berbicara
3. Anjurkan keluarga aktif mengajak
klien berkomunikasi
4. Bicara dengan nada rendah dan
 normal
5. Kolaborasi dengan ahli terapi
wicara