Afif Farhan

2020060120
TUGAS : Tegakkan 2 diagnosa keperawatan utama dan Intervensi keperawatannya!
Jawab:

Data fokus:
Data Subjektif Data Objektif

Ds: keluarga pasien mengatakan pasien men Do: -Terdapat hematome pada kepala.
galami tabrakan dengan kendaraan bermotor -krepitasi pada paha bagian kanan sepertiga
dengan penurunan kesadaran medial dextra.
-wajah hematome,
-keluar darah dari mulut, telinga dan hidung,
-pasien sesak.
-Akral dingin,
-kulit pucat,
- CRT > 3 detik,
-terdengar suara nafas stidor
-terlihat otot bantu pernafasan
-GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran sopor.
-TTV: TD: 100/60 mmHg, N: 102 x/mnt, R
R: 32 x/m, S : 37.8 C
-Pemeriksaan CT- Scan : Terdapat edema s
erebral pada daerah kepala

Analisa Data:

No Data Etiologi Masalah

1. Ds:- Sumbatan jalan nafas Bersihan jalan nafas

Do: berupa darah dan len tidak efektif
-pasien sesak. dir
-terdapat perdarahan di telinga,hid
ung,mulut.
-terdengar suara nafas stidor.
-terlihat otot bantu pernafasan
--adanya pengembangan dinding da
da .frekuensi 32 /menit

2. Ds: keluarga pasien mengatakan pa Penurunan kesadaran Penurunan Kapasitas

sien mengalami tabrakan dengan ke dan hematome pada adaptif intrakranial
ndaraan bermotor dengan penuruna kepala
 n kesadaran

Do:
-terdapat hematome pada kepala.
-krepitasi pada paha bagian kanan s
epertiga medial dextra.
-Akral dingin,
-kulit pucat,
- CRT > 3 detik,
-GCS 7 (E2,M3,V2) dan kesadaran
sopor.
-TTV: RR: 32 x/m, S : 37.8 C
-Pemeriksaan CT- Scan : Terdapat
edema serebral pada daerah kepala

Diagnosa Keperawatan
1.Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d sumbatan jalan nafas berupa darah dan lendir.
2.Penurunan Kapasitas adaptif intrakranial b.d Penurunan kesadaran dan hematome pada kep
ala

Intervensi Keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1. Bersihan jalan nafas tida Bersihan Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
k efektif
Setelah dilakukan tindaka Observasi
n keperawatan selama 3x -Monitor pola napas (frek
24 jam diharapkan masala uensi, kedalaman, usaha n
h apas)
bersihan jalan -Monitor bunyi napas tam
nafas meningkat dengan k bahan (mis. gurgling, men
riteria hasil: gi, wheezing, ronkhi kerin
Produksi sputum menurun g) -Monitor sputum (juml
(5) ah, warna, aroma)
Dispnea membaik (5)
Frekuensi napas membaik Terapeutik -Pertahankan
(5) kepatenan jalan napas den
Pola napas membaik (5) gan head-tilt dan chin-lift
(jaw-thrust jika curiga tra
uma servikal)
-Posisikan seml-Fowler at
 au Fowler
-Lakukan penghisapan le
ndir kurang dari 15 detik
-Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan end
otrakeal -Keluarkan sumb
atan benda padat dengan f
orsep McGill
- Berikan oksigen, jika pe
rlu

Edukasi
-Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak k
ontraindikasi

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian br
onkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

2. Penurunan Kapasitas ada Kapasitas adaptif intrakra Manajemen peningkatan t

ptif intrakranial nial ekanan intrakranial

Setelah dilakukan tindaka Observasi

n keperawatan selama 3x -Identifikasi penyebab pe
24 jam diharapkan masala ningkatan TIK (mis. lesi,
h gangguan metabolisme, e
Kapasitas adaptif intrakra dema serebral)
nial -Monitor tanda/gejala pen
meningkat dengan kriteria ingkatan TIK (mis. Kteka
hasil: nan darah meningkat, tak
-Tingkat kesadaran menin anan nadi melebar, bradik
gkat (5) ardia, pola napas Ireguler,
-fungsi kognitif meningka kesadaran menurun)
t (5) -Monitor MAP (Mean Art
-Papiledema menurun (5) erial Pressure) - -Monitor
-Pola nafas membaik (5) CVP (Central Venous Pre
-Refleks neurologis mem ssure), jika perlu
baik (5) -Monitor PAWP, jika perl
-Tekanan intra kran ibal u
membaik (5) -Monitor PAP, Jika pariu
- Monitor ICP (Intra Cran
ial Pressure), jika tersedia
- Monitor CPP (Cerebral
Perfusion Pressure)
-Monitor gelombang ICP
-Monitor status pemapasa
n
-Monitor intake dan ouput
calran
-Monitor cairan serebro-s
pinalis (mis. warna, konsi
stensi)

Terapeutik
-Minimalkan stimulus de
ngan menyediakan lingku
ngan yang tenang

-Berikan posisi semi Fowl

er

Hindari manuver Valsava

Cegah terjadinya kejang

-Hindari penggunaan PEE

P

-Hindari pemberian caira

n IV hipotonik

-Atur ventilator agar PaC

O₂ optimal normal

-Pertahankan suhu tubuh

Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian se
dasi dan anti konvulsan, ji
ka perlu
-Kolaborasi pemberian di
uretik osmosis, jika perlu
.

-Kolaborasi pemberian pe
lunak tinja, jika perlu