FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN IGD

A. Identitas Klien
Nama/inisial : an dj
Usia : 8 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Masuk : 20 januari 2023
No. RM :50972722
Diagnosa Medik : febris
B. Keluhan Utama/alasan masuk RS
C. Pengkajian Primer (Primary Survey)
Airway:

Sumbatan jalan nafas: benda asing,

darah, sputum Tanda-tanda cedera

servikal

Breathing

Sesak, dengan:
- Aktivitas…………………………………………………..
- Tanpa aktivitas…………………………………………….
- Nafas cuping hidung………………………………….
- Penggunaan otot-otot pernafasan
tambahan…………. Frekuensi:
- Teratur…………………………………………………
- Tidak
teratur…………………………………………..
Kedalaman:
- Dalam………………………………………………….
- Dangkal…………………………
……………………. Batuk:
- Produktif………………………………………………..
- Non produktif………………………………………….

1
Bunyi nafas tambahan:
- Ronkhi…………………………………………………
- Crackles……………………………………………….
- Wheezing………………………………………………..
Circulation

Sirkulasi perifer:
Nadi :
Irama :
Denyut

(kuat/lemah/tidak

kuat): Tekanan

darah:

Ekstremitas (hangat/dingin):
Warna kulit

(cyanosis/pucat/kemerahan):

Pengisian kapiler (CRT):

Edema:
Disability

Tingkat Kesadaran (AVPU):

Alert/perhatian:

Voice respon/respon

terhadap suara: Pain

respon/respon terhadap

nyeri: Unresponsive/tidak

berespon:

Reaksi pupil

terhadap cahaya:

Ukuran pupil:

2
D. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
Riwayat

Kesehatan

Sekarang Riwayat

Kesehatan lalu

Riwayat

Kesehatan

Keluarga

Anamnesa

singkat(AMPLE)

- Alergies
- Medikasi (riwayat pengobatan)
- Past Illness (riwayat penyakit)

3
Last meal/Terakhir kali makan
- Event of Injury/penyebab injuri

Pemeriksaan Head to Toe

1. Kepala: tulang kepala, rambut, mata, hidung, mulut, telinga

2. Leher: JVP
3. Dada (IPPA): pengkajian paru, pengkajian jantung
4. Abdomen (IAPP)
5. Ekstremitas/muskuloskeletal
6. Kulit/integumen
7. Genitalia
E. Pemeriksaan Penunjang
- Radiologi:
- Laboratorium:
- Penunjang lain

F. Terapi Medis (indikasi, kontraindikasi, efek samping)

Nama Obat (Dosis, Rute) Indikasi Kontraindikasi Efek
samping

G. Analisis data
No Tgl/jam Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds: Proses hipertermi

- Keluarga pasien mengatakan penyakit
pasien demam sejak 1
minggu yang lalu
- Keluarga pasien mengatakan
demam naik turun

Do:
Ttp :
-nadi : 140x /menit
-rr : 25x/ menit
Suhu : 28,8

2 Ds : Sekresi yang Bersihan jalan nafas tidak

- Keluarga pasien mengatakan tertahan efektif
pasien batuk
- Kluarga psasien mengatakan
pasien sesak

4
 Do:
Ttp :
-nadi : 140x /menit
-rr : 25x/ menit
Suhu : 28,8

H. Prioritas Diagnosis Keperawatan

1. Hipertermi b. d proses penyakit
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan

I. Perencaanaan Keperawatan
No Diagnosis SLKI SIKI
Keperawatan
SDKI
1 Hipertermi b. d Setelah dilakukan Menejemen hipertermia (I.14506)
proses penyakit tindakan selama 3x24
jam diharapkan Tindakan
termoregulasi membaik Observasi
dengan kh:
- Menggigil berkurang -Identifikasi penyebab hipertermia (mis:
- Tekanan darah dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
membaik penggunaan inkubator) Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urin - Monitor
komplikasi akibat hipertermia

Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
-Berikan cairan oral
-Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis:
selimut hipotermia atau kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila)
-Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
- Anjurkan tirah baring Kolaborasi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan

5
 elektrolit intravena, jika perlu

2 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas (I. 01011)

nafas tidak efektif tindakan selama 3x24
b.d sekresi yang jam diharapakn Observasi
bersuhan jalan nafas - Monitor pola napas (frekuensi,
tertahan
membaik dengan kh : kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan (mis:
- Produksi sputum gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
menurun - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Mengi menurun
Terapeutik
- Wheezing menurun - Pertahankan kepatenan jalan napas
- Mekonium menurun dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minum hangat - Lakukan
fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi
-Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

6
 J. Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal/ Nomor Tindakan Paraf
Jam tindakan Diagnosis
20 – 01-2023 1 -mengidentifikasi penyebab hipertermia (mis:
dehidrasi, terpapar lingkungan panas, penggunaan
inkubator) Monitor suhu tubuh
- memonitor kadar elektrolit
- memonitor haluaran urin - Monitor komplikasi
akibat hipertermia
- menyediakan lingkungan yang dingin
- melonggarkan atau lepaskan pakaian
- membasahi dan kipasi permukaan tubuh
-memberikan cairan oral
-menganti linen setiap hari atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
- melakukan pendinginan eksternal (mis: selimut
hipotermia atau kompres dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
-menghindari pemberian antipiretik atau aspirin
- memberikan oksigen, jika perlu
- menganjurkan tirah baring Kolaborasi
- mrngkolaborasi pemberian cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu

- memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,

usaha napas)
- memonitor bunyi napas tambahan (mis:
gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
- memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2 - mempertahankan kepatenan jalan napas dengan
head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal)
- memposisikan semi-fowler atau fowler
- memberikan minum hangat - Lakukan
fisioterapi dada, jika perlu
- melakukan penghisapan lendir kurang dari 15
detik
- melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
- mengeluarkan sumbatan benda padat dengan
forsep McGill
- meberikan oksigen, jika perlu
-menganjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak ada kontraindikasi
- mengajarkan teknik batuk efektif
- mengkolaborasi pemberian bronkodilator,

7
 ekspektoran, mukolitik, jika perlu

K. Evaluasi
Nomor Diagnosis Respon Respon Analisis Perencanaan Selanjutnya
Subyektif Obyektif Masalah