ANALISA DATA

No Analisa Data Etiologi Problem

1. DS: - Cedera Kepala Berat Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial
DO:
- Kesadaran: (Coma) on sedasi
- GCS: E1M1V1
- TD: 153/71 mmHg
- HR: 64x/menit
- T: 36,5 C
- Ftot: 28x/menit
- SpO2: 99 % on ventilator
- Pasien terpasang neck collar
- Hasil CT Scan: Intracranial
hemorrhage
2. DS: - Kelelahan otot Gangguan Ventilasi spontan
pernapasan
DO:
- Kesadaran: (Coma) on sedasi
- GCS = E1M1V1
- Ftot: 28x/menit
- PEEP: 5.0 cmH2O
- FiO2: 35%
- Mode: Simv PC
- PCO2: 50 mmHg
- PO2: 95 mmHg
- HCO3: 34,9 mmol/L
- pH: 7,401 mmHg
- SaO2: 99%
3. DS: Gangguan sirkulasi Perdarahan intrakranial
spontan
DO:
- Kesadaran: (Coma) on sedasi
- GCS: E1M1V1
- TD: 153/71 mmHg
- HR: 64x/menit
- T: 36,5 C
- Ftot: 28x/i
- SpO2: 99 %
- Hasil EKG : Left ventrikel
hipertrofi
- Nadi teraba lemah
- CRT > 3 detik
- Pucat (+)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Penurunan Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan TIK
kapasitas intervensi Observasi
adaptif keperawatan selama - Monitor penyebab peningkatan TIK
intrakranial 1x24 jam, kapasitas (edema serebral)
adaptif intrakranial - Monitor tanda dan gejala peningkatan
meningkat dengan TIK (TD menungkat, tekanan nadi
kriteria hasil : meningkat, kesadaran menurun)
1. Tingkat - Monitor MAP, jika perlu
kesadaran - Monitor CVP, jika perlu
membaik - Monitor PAWP, jika perlu
2. Sakit kepala - Monitor PAP, jika perlu
menurun - Monitor ICP, jika tersedia
3. Fungsi kognitif - Monitor CPP
membaik - Monitor gelombang ICP
4. Tekanan darah - Monitor status pernafasan
membaik - Monitor intake dan output cairan
5. Tekanan nadi Terapeutik
membaik - Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi fowler
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
kovulsan, jika perlu
- Pemberian diuretik osmosis, jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan Manajemen Ventilasi Mekanik
ventilasi intervensi Observasi
spontan keperawatan 1x24 jam - Periksa indikasi ventilator mekanik
diharapkan (kelelahan otot napas, disfungsi
kemampuan untuk neurologis, asidosis respiratorik)
mempertahankan - Monitor efek ventilator terhadap saturasi
ventilasi yang adekuat oksigen (mis. Bunyi paru, x ray paru,
untuk menunjang AGD, SaO2, SvO2, ETCO2, respon
kehidupan meningkat subjektif pasien)
dengan kriteria hasil: - Monitor kriteria perlunya penyapihan
1. Frekuensi nadi ventilator
membaik - Monitor efek negatif ventilator (deviasi
2. PCO2 membaik trakea, barotrauma, voltrauma,
3. PO2 membaik penurunan curah jantung, distensi gaster,
4. Saturasi emfisema subkutan)
oksigen - Monitor gejala peningkatan pernapasan
membaik (mis. peningkatan denyut jantung, atau
pernapasan, peningkatan tekanan darah,
diaforesis, perubahan status mental)
- Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen (mis. demam,
mengigil, kejang, nyeri)
- Monitor gangguan mukosa oral, naal
trakea, dan laring
Terapeutik
 - Atur posisi 45-60 derajat untuk mencegah
aspirasi
- Reposisi pasien setiap 2 jam
- Lakukan perawatan mulut secara rutin
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir jika
diperlukan
- Ganti sirkuit venilator sesuat protokol
- Siapkan bag valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi malfungsi
mesin
- Dokumentasi respon terhadap ventilator
Kolaborasi
- Kolaorasi pemilihan mode venilator (mis.
kontrol volume, kontrol tekanan atau
gabungan)
- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh
otot, sedatif, analgesik sesuai kebutuhan
- Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP
untuk meminimalkan hipoventilasi
mekanik

Pemantauan Respirasi
Observasi
▪ Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
▪ Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik
▪ Monitor kemampuan batuk efektif
▪ Monitor adanya produksi sputum
▪ Monitor adanya sumbatan jalan napas
▪ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
▪ Auskultasi bunyi napas
▪ Monitor saturasi oksigen
▪ Monitor nilai AGD
▪ Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
▪ Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
▪ Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
▪ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
3. Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Cairan
sirkulasi intervensi Observasi
spontan keperawatan 1x24 jam ▪ Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
diharapkan ▪ Monitor frekuensi nafas
kemampuan untuk ▪ Monitor tekanan darah
mempertahankan ▪ Monitor berat badan
sirkulasi yang adekuat ▪ Monitor waktu pengisian kapiler
untuk menunjang ▪ Monitor elastisitas atau turgor kulit
kehidupan meningkat ▪ Monitor jumlah, waktu dan berat jenis
dengan kriteria hasil: urine
1. Frekuensi nadi ▪ Monitor kadar albumin dan protein
membaik total
2. Tekanan darah ▪ Monitor hasil pemeriksaan serum
membaik (mis. Osmolaritas serum, hematocrit,
3. Frekuensi napas natrium, kalium, BUN)
membaik ▪ Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
4. Saturasi oksigen (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
membaik teraba lemah, tekanan darah menurun,
tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering,
volume urine menurun, hematocrit
meningkat, haus, lemah, konsentrasi
urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
▪ Identifikasi tanda-tanda hypervolemia
9mis. Dyspnea, edema perifer, edema
anasarka, JVP meningkat, CVP
meningkat, refleks hepatojogular
positif, berat badan menurun dalam
waktu singkat)
▪ Identifikasi factor resiko
ketidakseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
apheresis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit ginjal
dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
▪ Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
▪ Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
▪ Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
▪ Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
 EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal SOAP

Penurunan kapasitas Selasa, S:
adaptif intrakranial 29/11/2022
O:
- Kesadaran: (Coma) on sedasi
- GCS: E1M1V1
- TD: 153/71 mmHg
- HR: 35x/menit
- T: 36,5 C
- Ftot: 28x/menit
- SpO2: 99 % on ventilator
- Pasien terpasang neck collar
- Hasil CT Scan: Intracranial hemorrhage

A: Penurunan kapasitas adaptif intrakranial

P:
- Monitor penyebab peningkatan TIK (edema
serebral)
- Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (TD
meningkat, tekanan nadi meningkat, kesadaran
menurun)
- Monitor MAP, jika perlu
- Monitor status pernafasan
- Monitor intake dan output cairan
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- Pertahankan suhu tubuh normal
- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti kovulsan
- Pemberian diuretik osmosis
Gangguan ventilasi Selasa, S: -
spontan 29/11/2022
O:
- Kesadaran: (Coma) on sedasi
- GCS = E1M1V1
- Ftot: 28x/menit
- PEEP: 5.0 cmH2O
- FiO2: 35%
- Mode: Simv PC
- PCO2: 50 mmHg
- PO2: 95 mmHg
- HCO3: 34,9 mmol/L
- pH: 7,401 mmHg
- SaO2: 99%

A: Gangguan ventilasi spontan

P:

- Monitor efek ventilator terhadap saturasi oksigen

(mis. Bunyi paru, x ray paru, AGD, SaO2, SvO2,
ETCO2, respon subjektif pasien)
 - Monitor gejala peningkatan pernapasan (mis.
peningkatan denyut jantung, atau pernapasan,
peningkatan tekanan darah, diaforesis, perubahan
status mental)
- Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen (mis. demam, mengigil, kejang, nyeri)
- Atur posisi 45-60 derajat untuk mencegah aspirasi
- Reposisi pasien setiap 2 jam
- Lakukan penghisapan lendir jika diperlukan
- Siapkan bag valve mask disamping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi mesin
- Dokumentasi respon terhadap ventilator
- Kolaborasi pemberian agen pelumpuh otot, sedatif,
analgesik sesuai kebutuhan
Gangguan sirkulasi Selasa, S: -
spontan 29/11/2022
O:
- Kesadaran: (Coma) on sedasi
- GCS: E1M1V1
- TD: 153/71 mmHg
- HR: 35x/i
- T: 36,5 C
- Ftot: 28x/i
- SpO2: 99 %
- Hasil EKG : Left ventrikel hipertrofi
- Nadi teraba lemah
- CRT > 3 detik
- Pucat (+)

A: Gangguan sirkulasi spontan

P:
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi nafas
- Monitor tekanan darah
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor kadar albumin dan protein total
- Monitor hasil pemeriksaan serum (mis. Osmolaritas
serum, hematocrit, natrium, kalium, BUN)
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit
menurun, membrane mukosa kering, volume urine
menurun, hematocrit meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, berat badan menurun
dalam waktu singkat)