ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

.

1. DS: - Ketidakseimbang Gangguan

an ventilasi- pertukaran gas
DO: perfusi
- Keadaan umum:
penurunan kesadaran
- GCS: E2M1V2 = 5
- TD: 125/60 mmHg
- HR: 144 x/menit
- RR: 24 x/menit
- T: 35,0 °C
- MAP: 81,6 mmHg
- Takipnea (+)
- Pengunaan otot bantu
pernapasan (+)
- Pernapasan cuping
hidung (+)
- SpO2: 95% (terpasang
O2 NRM 15 lpm)

Hasil Analisa Gas Darah:

- pH : 7,507 mmHg
- PCO2 : 22,00 mmHg
- PO2 : 257 mmHg
- HCO3 : 17,6 mmHg
- Total CO2 : 18,3 mmHg
- Alkalosis respiratorik (+)

2. DS : - Perubahan Penurunan curah

afterload jantung
DO:

- Keadaan umum:
penurunan kesadaran
- GCS: E2M1V2 = 5
- TD: 125/60 mmHg
- HR: 144 x/menit
- RR: 24 x/menit
- T: 35,0 °C
- MAP: 81,6 mmHg
- SpO2: 95% (terpasang
O2 NRM 15 lpm)
- Warna kulit pucat (+)
 - Oliguria (+)
- Nadi perifer teraba lemah
(+)
- Hasil EKG : atrial
fibrilation
3. DS: - Penurunan fungsi Gangguan
ventrikel sirkulasi spontan
DO:

- Keadaan umum:
penurunan kesadaran
- GCS: E2M1V2 = 5
- TD: 125/60 mmHg
- HR: 144 x/menit
- RR: 24 x/menit
- T: 35,0 °C
- MAP: 81,6 mmHg
- SpO2: 95% (terpasang
O2 NRM 15 lpm)
- Warna kulit pucat (+)
- Oliguria (+)
- Nadi perifer teraba lemah
(+)
- Hasil EKG: atrial
fibrilation
- Irama EKG: sinus
takikardi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen (I.01026)
pertukaran gas intervensi keperawatan Observasi
1x24 jam diharapkan  Monitor kecepatan aliran
oksigenasi atau eliminasi oksigen
karbondioksida pada  Monitor posisi alat terapi
membran alveolus kapiler oksigen
dalam batas normal dengan  Monitor aliran oksigen secara
kriteria hasil: periodic dan pastikan fraksi
1. PCO2 membaik yang diberikan cukup
2. PO2 membaik  Monitor efektifitas terapi
3. Warna kulit oksigen (mis. oksimetri,
membaik analisa gas darah), jika perlu
4. Pola napas membaik  Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
 Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
 Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
 Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
 Pertahankan kepatenan jalan
nafas
 Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
 Tetap berikan oksigen saat
pasien ditransportasi
 Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengat tingkat
mobilisasi pasien
Edukasi
 Ajarkan pasien dan keluarga
cara menggunakan oksigen
dirumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
 Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Manajemen Ventilasi Mekanik
Observasi
- Periksa indikasi ventilator
mekanik (kelelahan otot napas,
disfungsi neurologis, asidosis
respiratorik)
- Monitor efek ventilator
terhadap saturasi oksigen (mis.
Bunyi paru, x ray paru, AGD,
SaO2, SvO2, ETCO2, respon
subjektif pasien)
- Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
- Monitor efek negatif ventilator
(deviasi trakea, barotrauma,
voltrauma, penurunan curah
jantung, distensi gaster,
emfisema subkutan)
- Monitor gejala peningkatan
pernapasan (mis. peningkatan
denyut jantung, atau
pernapasan, peningkatan
tekanan darah, diaforesis,
perubahan status mental)
- Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (mis. demam, mengigil,
kejang, nyeri)
- Monitor gangguan mukosa oral,
naal trakea, dan laring
Terapeutik
- Atur posisi 45-60 derajat untuk
mencegah aspirasi
- Reposisi pasien setiap 2 jam
- Lakukan perawatan mulut
secara rutin
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan lendir
jika diperlukan
- Ganti sirkuit venilator sesuat
protokol
- Siapkan bag valve mask
disamping tempat tidur untuk
antisipasi malfungsi mesin
- Dokumentasi respon terhadap
ventilator
Kolaborasi
- Kolaorasi pemilihan mode
venilator (mis. kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan)
- Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedatif,
analgesik sesuai kebutuhan
- Kolaborasi penggunaan PS atau
 PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi mekanik
2. Penurunan Setelah dilakukan asuhan Manajemen syok Septik
curah jantung keperawatan selama 1x24 Observasi
jam, diharapkan - Monitor status kardiopulmonal 
keadekuatan jantung (frekuensi dan kekuatan nad,
frekuensi napas, TD, MAP)  
memompa darah keseluruh
- Monitor status oksigenasi
tubuh meningkat dengan (oksimetri nadi, AGD)
kriteria hasil: - Monitor status cairan (masukan
1. Tekanan darah dan haluaran,  turgor kulit,
membaik CRT)
2. Oliguria membaik - Monitor tingkat kesadaran dan
3. Pucat membaik respon pupil
- Periksa seluruh permukaan
tubuh terhadap adanya DOTS 
(deformity/deformitas, open
wound/luka terbuka, 
tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
Terapeutik
- Pertahankan jalan napas paten
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan  saturasi
oksigen >94%
- Persiapkan Intubasi dan
ventilasi mekanis, jika perlu
- Berikan posisi syok (modified
Trendelenberg)
- Pasang jalur IV Pasang kateter
urine untuk menilai produksi
urine
- Pasang selang nasogastrik untuk
dekompresi lambung
Kolaborasi
- Kolaborast pemberian infus
cairan, kristalold 1 – 2 L pada
dewasa
- Kolaborasi pemberian infus
cairan kristaloid 20 mL/kgBB
pada anak
- Kolaborasi pemberian transfusi
darah, jika perlu
3. Gangguan Setelah dilakukan Resusitasi Cairan
sirkulasi intervensi keperawatan Observasi
spontan 1x24 jam diharapkan - Identifikasi kelas syok untuk
kemampuan untuk estimasi kehilanga darah
mempertahankan sirkulasi - Monitor status hemodinamik
yang adekuat untuk - Monitor status oksigen
menunjang kehidupan - Monitor kelebihan cairan
meningkat dengan kriteria - Monitor output cairan tubuh
hasil: (mis. urin, cairan NGT, cairan
1. Frekuensi nadi drain)
membaik - Monitor nilai BUN, kreatinin,
2. Tekanan darah protein total dan albumin, jika
membaik perlu
3. Frekuensi napas - Monitor tanda dan gejala edema
membaik paru
4. Suhu tubuh Terapeutik
membaik - Pasang jalur IV
5. Saturasi oksigen - Berikan infus cairan kristaloid
membaik - Lakukan cross matching produk
6. Produksi urin darah
meningkat Kolaborasi
- Kolaborasi penentuan jenis dan
jumlah cairan
Pemantauan Tanda Vital
Observasi
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi,
kekuatan, dan irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi,
kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri
- Monitor tekanan nadi (selisih
TDS dan TDD)
- Identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN

DX Tanggal SOAP

Gangguan Sabtu, S: -
pertukaran gas 8/10/2022
O:
- Keadaan umum: penurunan kesadaran
- GCS: E2M1V2 = 5
- TD: 125/60 mmHg
- HR: 144 x/menit
- RR: 24 x/menit
- T: 35,0°C
- MAP: 81,6 mmHg
- Takipnea (+)
- Pengunaan otot bantu pernapasan (+)
- Pernapasan cuping hidung (+)
- SpO2: 95% (terpasang O2 NRM 15 lpm)

Hasil Analisa Gas Darah:

- pH : 7,507 mmHg
- PCO2 : 22,00 mmHg
- PO2 : 257 mmHg
- HCO3 : 17,6 mmHg
- Total CO2 : 18,3 mmHg
- Alkalosis respiratorik (+)

A: Gangguan pertukaran gas

P:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea)
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis. oksimetri,
analisa gas darah)
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi
 Ambil spesimen darah untuk pemeriksaan agda
post HD
Penurunan curah Sabtu, S:-
jantung 8/10/2022
O:
- Keadaan umum: penurunan kesadaran
- GCS: E2M1V2 = 5
- TD: 125/60 mmHg
- HR: 144 x/menit
- RR: 24 x/menit
- T: 35,0 °C
- MAP: 81,6 mmHg
- SpO2: 95% (terpasang O2 NRM 15 lpm)
- Warna kulit pucat (+)
- Oliguria (+)
- Nadi perifer teraba lemah (+)
- Hasil EKG: atrial fibrilation

A: Penurunan curah jantung

P:
- Memonitor status kardiopulmonal  (frekuensi dan
kekuatan nadi, frekuensi napas, TD, MAP)  
- Memonitor status oksigenasi (oksimetri nadi,
AGD)
- Memonitor status cairan (masukan dan haluaran,
turgor kulit, CRT)
- Memonitor tingkat kesadaran dan respon pupil
- Memeriksa seluruh permukaan tubuh terhadap
adanya DOTS  (deformity/deformitas, open
wound/luka terbuka,  tendemess/nyeri tekan,
swelling/bengkak)
- Mempertahankan jalan napas paten
- Memberikan oksigen untuk mempertahankan 
saturasi oksigen >94%
- Kolaborasi pemberian infus cairan RL
- Pantau dekompresi lambung
- Kolaborasi pemberian titrasi norepinefrine 0,05
mg/jam

Gangguan Sabtu, S: -
sirkulasi spontan 8/10/2022
O:
- Keadaan umum: penurunan kesadaran
- GCS: E2M1V2 = 5
- TD: 125/60 mmHg
- HR: 144 x/menit
- RR: 24 x/menit
- T: 35,0 °C
- MAP: 81,6 mmHg
- SpO2: 95% (terpasang O2 NRM 15 lpm)
- Warna kulit pucat (+)
- Oliguria (+)
- Nadi perifer teraba lemah (+)
 - Hasil EKG: atrial fibrilation
- Irama EKG: sinus takikardi

A: Gangguan sirkulasi spontan

P:
- Identifikasi kelas syok untuk estimasi kehilanga
darah
- Monitor status hemodinamik
- Monitor status oksigen
- Monitor kelebihan cairan
- Monitor output cairan tubuh (mis. urin, cairan
NGT, cairan drain)
- Monitor nilai BUN, kreatinin, protein total dan
albumin, jika perlu
- Monitor tanda dan gejala edema paru
- Berikan infus cairan kristaloid
- Kolaborasi penentuan jenis dan jumlah cairan
- Monitor tekanan darah
- Monitor nadi (frekuensi, kekuatan, dan irama)
- Monitor pernapasan (frekuensi, kedalaman)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor oksimetri
- Identifikasi penyebab perubahan tanda vital