BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

3.1 Pengkajian keperawatan

I. Pengkajian Primer (Primery Survey) :
 A: Airway (Jalan Napas)
Pengkajian:
Pada pasien yang mengalami ARDS, jalan napasnya akan mengalami
gangguan/obstruksi. Ini biasa diakibatkan / disebabkan karena adanya penumpukan secret
yang diakibatkan oleh peningkatan secret pulmonal. Perhatikan tanda-tanda medis yang
mungkin muncul seperti dispneu, dan adanya batuk dengan atau tanpa sputum.
Diagnosa:
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan secret pulmonal.

 B: Breathing (Pernapasan)

Pengkajian:
Dalam mengkaji breathing/pernapasan pasien gawat darurat dengan ARDS, kita
akan menjumpai pasien mengalami sesak dan irama pernapasannya tidak teratur. Ini
dikarenakan karena adanya peningkatan secret pada organ paru. Akan kita jumpai pula
takipneu, penggunaan otot-otot bantu pernapasan dan suara napas tambahan (ronchi).

Diagnosa:
Gangguan perukaran gas b/d penumpukan cairan di alveoli, alveolar hipoventilasi.
Ketidak efektifan pola napas b/d pertukaran gas tidak adekuat, penurunan
kemampuan untuk oksigenasi.

 C: Circulation (Sirkulasi)

Pengkajian:
Karena adanya gangguan / masalah pada organ paru, maka akan terjadi penurunan
balik vena (cardio-pulmoner). Yang kemudian akan menyebabkan penurunan curah
jantung. Sehingga dalam mengobservasi Tekanan Darah, akan didapatkan hasil pasien
 mengalami hipotensi (tekanan darah rendah). Tekanan darah yang rendah ini, akan
menyebabkan darah sulit sampai pada pembuluh darah/jaringan-jaringan perifer.
Sehingga tidak jarang kita akan mendapati pasien yang mengalami cianosis. Tidak jarang
pula, kita akan mendapati pasien mengalami edema.

Diagnosa:
Resiko Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan aliran balik vena, penurunan
curah jantung.

 D: Disability (Kesadaran)
Pada pasien ARDS, biasanya akan mengalami penurunan kesadaran. Ini mungkin
diakibatkan transport oksigen ke otak yang kurang/tidak mencukupi (menurunnya curah
jantung menyebabkan terjadinya hipotensi). Yang akhirnya darah akan sulit mencapai
jarinagn otak. Pada pasien ARDS kesadaran memang mungkin akan menurun tetapi
GCSnya masih sekitar 12-14. Sehingga kita lebih memprioritaskan pernapasan dan
pemompaan jantungnya. Karena apabila pernapsan dan pemompaan jantungnya sudah
tertangani dengan baik maka secara otomatis kesadarannya akan membaik (GCS 15).

 E: Exposure (Pengkajian Secara Menyeluruh)

Setelah kita mengkaji secara menyeluruh dan sistematis mulai dari airway,
breathing, circulation, dan disability, sekarang kita mengkaji secara menyeluruh untuk
melihat apakah ada organ lain yang mengalami gangguan. Sehingga kita dapat cepat
memberikan perawatan.

II. Pengkajian Sekunder

Identitas Pasien
Nama, Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Suku, Agama, Alamat, Tanggal Pengkajian.

Riwayat Penyakit Sekarang

Kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit memiliki riwayat penyait yang sama
ketika klien mauk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
B1 (Breath)
Sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, apakah terdapat suara tambahan seperti
krekel, ronchi, wheezing.
B2 (Blood)
Takikardi, tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia).
B3 (Brain)
Tingkat kesadaran menurun (seperti bingung atau agitasi), pingsan, nyeri kepala
(penyebabnya karena adanya trauma), mata berkunang-kunang, berkeringat
banyak.
B4 (Bowel)
Adakah penurunan prouksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal).
B5 (Bladder)
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dan
cairan akan memperberat keadaan seperti cairan yang berlebihan dan albumin
yang rendah akan memperberat edema paru.
B6 (Bone)
Kelemahan otot, mudah lelah
1) Sistem Integumen
Subyektif :-
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi
sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
2) Sistem Pulmonal
Subyektif : sesak nafas, dada tertekan
Obyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan,
 pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat,
terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
3) Sistem Cardiovaskuler
Subyektif : sakit dada
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas
darah menurun, Denyut jantung tidak teratur, suara jantung tambahan
4) Sistem Neurosensori
Subyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejang
Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
5) Sistem Musculoskeletal
Subyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan
penggunaan otot aksesoris pernafasan
6) Sistem genitourinaria

Subyektif :-
Obyektif : produksi urine menurun,
7) Sistem digestif
Subyektif : mual, kadang muntah
Obyektif : konsistensi feses normal/diare
3.2 Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d hyperplasia dinding jalan napas
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernafasan

3.3 Intervensi dan Luaran Keperawatan

SDKI SLKI SIKI
Bersihan jalan napas tidak 1. Bersihan jalan napas 1. Pemantauan respirasi
efektif b.d hyperplasia  Batuk efektif Observasi
dinding jalan napas (meningkat)  Monitor frekuensi,
 Dispnea (menurun) irama, kedalaman,
 Pola napas (membaik) dan upaya napas
2. Control gejala  Monitor pola napas
 Kemampuan memonitor  Monitor saturasi
gejala secara mandiri oksigen
(meningkat) Terapeutik
 Mendapatkan  Atur interval
perawatan kesehatan pemantauan respirasi
saat gejala bahaya sesuai kondisi pasien
muncul (meningkat) Edukasi
 Kemampuan  Jelaskan tujuan dan
menggunakan sumber- prosedur pemantauan
sumber daya yang 2. Terapi oksigen
tersedia (meningkat) Obsevasi
 Monitor kecepatan
aliran oksigen
 Monitor aliran
oksigen secara
periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan
cukup
 Monitor efektifitas
terapi oksigen
Terapeutik
 Pertahankan
kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
Edukasi
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
 di rumah
Kolaborasi
 Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
Gangguan pertukaran gas 1. Pertukaran gas 1. Pemantauan respirasi
b.d perubahan  Dispnea (menurun) Observasi
ketidakseimbangan  Bunyi napas tambahan  Monitor frekuensi,
ventilasi-perfusi (menurun) irama, kedalaman,
 PCO2 (membaik) dan upaya napas

 PO2 (membaik)  Monitor pola napas

2. Perfusi perifer  Monitor saturasi
 Denyut nadi perifer oksigen
(meningkat) Terapeutik

 Warna kulit pucat  Atur interval

(menurun) pemantauan respirasi

 Edema perifer sesuai kondisi pasien

(menurun) Edukasi

 Pengisian kapiler  Jelaskan tujuan dan

(membaik) prosedur pemantauan

 Akral (membaik) 2. Manajemen ventilasi

 Turgor kulit (membaik) mekanik

Observasi
 Periksa indikasi
ventilatormekanik
 Monitor efek
ventilator terhadap
status oksigenasi
 Monitor efek negative
ventilator
 Monitor gejala
pernapasan
 Terapeutik
 Atur posisi 45-60º
untuk mencegah
aspirasi
 Resposisi pasien
setiap 2 jam, jika
perlu
 Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemilihan
mode ventilator
 Kolaborasi
penggunaan PS atau
PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi alveolus
Gangguan ventilasi spontan 1. Ventilasi spontan 1. Dukungan ventilasi
b.d kelelahan otot  volume tidal observasi
pernafasan (meningkat)  identifikasi adanya
 dispnea (menurun) kelelahan otot bantu
 penggunaan otot bantu napas
napas (menurun)  identifikasi efek
 PCO2 (membaik) perubahan posisi

 PO2 (membaik) terhadap status

2. Respons ventilasi mekanik pernapasan

 FiO2 memenuhi  monitor status

kebutuhan (meningkat) respirasi dan

 saturasi oksigen oksigenasi

(meningkat) terapeutik

 sekresi jalan napas  pertahankan

 (menurun) kepatenan jalan napas
 infeksi paru (menurun)  berikan posisi semo
 kesulitan bernapas fowler atau fowler
dengan ventilator  berikan oksigenasi
(membaik) sesuai kebutuhan
kolaborasi
 kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika
perlu
2. Edukasi pengukuran
respirasi

3.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tahap keempat dari proses perawatan diamana rencana perawatan
dilaksanakan, melaksanakan intervensi/ aktivitas yang telah ditentukan. (Doenges,
Moorhouse, & Burley, 2000).

3.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan, yakni proses yang dilakukan secara
terus-menerus dan penting untuk menjamin kualitas serta ketepatan perawatan yang
diberikan dan dilakukan dengan meninjau respon untuk menentukan keefektifan rencana
perawatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Doenges, Moorhouse, & Burley, 2000).

DAFTAR PUSTAKA
Doenges M, Moorhouse M, Geissler A, (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, EGC: Jakarta
PPNI (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI